Оценка клинической картины в целом или отдельных ее проявлений, особенно на первой неделе жизни, не всегда однозначна, так как в равной степени может соответствовать как инфекционным, так и неинфекционным заболеваниям, то же самое относится и к интерпретации анализов крови или рентгенологических изменений у детей этого или более старшего возраста.
Например, лейкоцитоз в пределах 25…35 и даже выше, так же как и резкий сдвиг в лейкоцитарной формуле влево при первичном исследовании (первый-второй день жизни) могут быть обусловлены гипоксическим состоянием и сохраняться в таком состоянии до 3-5-го дня жизни, после чего начинают постепенно или более форсированно снижаться. Такая картина крови встречается довольно часто. Новорожденные дети с такими анализами крови с 1-2-го дня жизни получают антибактериальную терапию, но ее продолжительность при исключении внутриутробной инфекции и нормализации показателей крови обычно не превышает 7-10 дней.
У некоторых недоношенных новорожденных при плановом обследовании и возрасте старше 2-3 недель могут наблюдаться изменения в периферической крови в виде лейкоцитоза или умеренного сдвига в лейкоцитарной формуле влево, не связанные с ухудшением общего состояния или другими признаками, свидетельствующими в пользу инфекционного процесса. В этих случаях антибактериальная терапия не показана до повторного анализа крови спустя 3-5 дней.
В сложных случаях даже таким маленьким детям может потребоваться детского отоларинголога. Если ребенок уже выписан из стационара, то можно вызвать врача на дом. Правда в этом случае важно не ошибиться и знать, кто из врачей действительно хороший детский лор.
Рентгенологическая трактовка при различных поражениях легких у глубоко недоношенных детей на первой-второй неделе жизни также не всегда однозначна.
В первые два дня жизни воздушная бронхограмма и зернисто-сетчатый рисунок легких в равной степени могут наблюдаться при СДР и при пневмонии, вызванной стрептококком группы В, а у детей более старшего возраста пониженная пневмотизация легких может отмечаться как при пневмонии, так и при интерстициальном отеке легких. Последний может ограничиться только рентгенологическими изменениями без симптомов ДН, проявляться умеренным тахипноэ или легкой зависимостью от кислорода по данным пульсоксиметра.
Вообще рентгенологический диагноз пневмонии при отсутствии признаков дыхательной недостаточности, катаральных явлений в легких и симптомов интоксикации не правомочен, и такие дети, естественно, не нуждаются в антибактериальной терапии. Соответственно при дифференциальной диагностике пневмонии от поражений легких неинфекционного характера или просто от нечетких рентгенологических изменений ведущая роль принадлежит клинико-рентгенологической картине, а не наоборот.
Оценка некоторых лабораторных показателей зависит от фона, на котором они развились. Например, гипонатриемия в пределах 110-115 ммоль/л у ребенка в возрасте 5 дней сама по себе ни о чем не говорит. Если она возникла у младенца с весом до 1000 г, не получавшего дотации натрием, или у детей с большим весом на фоне обильных срыгиваний или рвоты, то это — истинная гипонатриемия, требующая немедленной коррекции препаратами натрия. Такая же гипонатриемия на фоне распространенных отеков является ложной и не требует восполнения.
При сопоставлении общего состояния ребенка с данными лабораторных и других исследований значительно большее внимание следует уделять внешнему осмотру младенца: его позе, двигательной активности, характеру дыхания, громкости голоса, эмоциональному настрою детей со сроками гестации выше 28-29 недель, окраске кожи, так как общая характеристика них данных во многом определяет необходимость применения и той или иной терапии, ее широту и интенсивность.
В заключение отметим, что клиническое мышление — это динамический процесс с постепенным осмыслением и переосмыслением, как старых, так и новых симптомов, оценка общей картины в целом и мелких, локальных изменений, в частности, с учетом возраста ребенка, его веса и срока гестации и ответной реакции на проводимое лечение, но самое главное — это способность к принятию врачом волевых решений, когда в этом есть необходимость.