Хронический панкреатит

Хронический панкреатит — медлен­но прогрессирующее неспецифическое воспаление паренхимы поджелудочной железы с развитием дегенера­тивных изменений в ней, функциональ­ных расстройств, многочисленных ос­ложнений и нарастающей симптомати­кой.

Этиология хронического панкреатита

Развитие хронического панкреатита обусловлено следующими причинами: врожденными анатомичес­кими и функциональными аномалиями поджелудочной железы, аномалиями или заболеваниями внепеченочных желчных протоков, многочисленными внешними воздействиями (операции, травмы, пенетрируюшие язвы желудка или ДПК, вирус­ные или паразитарные болезни), парапаниллярными дивертикулами, различными метаболическими факто­рами (гиперлипидемия, гиперпаратиреоз), длительным токсико-аллергическим влиянием и многими другими при­чинами.

В последние годы многие факты ука­зывают на высокую роль в развитии хро­нического панкреатита врожденной ано­малии протоковой системы, когда которой полноценно функционирует либо вирсунгов либо санториниев проток. Эго приводит к про­грессирующей с течением времени внутрипротоковой гипертензии, атро­фии железы и фиброзной дегенерации. Этот про­цесс неизбежно сопровождается длитель­ным и нарастающим болевым синдро­мом. прогрессирующим расстройством экзокринной и эндокринной функции железы. Но в большинстве случаев хронический панкреатит возни­кает после перенесенного острого панкреатита который в целом имеет сходные этиологические предпосылки.

Чаще всего встречаются две причины хронического пан­креатита — болезни желчного пу­зыря и желчных прото­ков и злоупотребление алкогольными напитками.

Хронический панкреатит при желчнокаменной болезни, так называе­мый билиарный панкреатит, встречается чаще у женщин. Холелитиаз, особенно холедохолитиаз, способствует развитию стеноза сфинктера большого дуоденального сосочка и устья главного панкреатического протока, на­рушению оттока секрета железы и протоковой гипертензии, лимфогенному ее инфицированию.

Практически такие же послед­ствия для поджелудочной имеет и функциональная недостаточность сфинктера большого дуоденального со­сочка, ведущая к рефлюксу содер­жимого ДПК в желчный и панкреатический проток.

Прогрессирующая фиброзная дегене­рация паренхимы поджелудочной желе­зы, чередование хронического вялотеку­щего воспалительного процесса с эпизо­дами обострения приводят к развитию множественных мелких или единичных крупных псевдокист в разных отделах же­лезы или близлежащей жировой клетчат­ке. Хронический панкреатит может быть причиной развития внутренних (панкреатоперитонеальных, панкреатоплевральных, панкреатодигестивных) свищей.

Вовлечение в процесс селезеночных сосудов нередко приводит к тромбозу вены или развитию ложных аневризм артерии, развитию регионарной пор­тальной гипертензии с варикозным рас­ширением вен желудка и пищевода. При этом ведущим проявлением заболе­вания могут оказаться рецидивирующие желудочные кровотечения.

Классификация хронического панкреатита

Многочисленные классификации хронического панкреатита достаточно громоздки и основаны либо па этиоло­гических, либо на морфологических его особенностях. Поэтому в упрощенной форме представляется рациональным разделение хронического панкреатита на первичный (автономный, самостоя­тельный), при котором не удается обнаружить этиопатогенетически связанных с ним заболеваний смежных органов, и вторичный, возникающий на фоне дру­гих заболеваний (желчнокаменная или язвенная болезнь, заболевания сосудис­той, эндокринной систем). Такое деление хронического панкреатита имеет значение для выбора схе­мы и методов лечения.

По характеру преимущественных морфологических изменений поджелу­дочной железы хронический панкреатит целесообразно делить на три основные группы:

Хронический паренхиматозный панкреатит, при котором развиваются диффузные изменения, включая кальциноз и кис­тозную трансформацию в паренхиме, но отсутствует дилатация глав­ного ее протока.

Хронический протоковый (ретенционный) панкреатит, при котором наряду с фиброзными изменениями па­ренхимы наблюдается значительное и часто кистозноподобное расширение главного панкреатического протока, возможно со стрикту­рами и появлением в нем кон­крементов.

Псевдотуморозный панкреатит (хронический панкреатит с пора­жением головки), при котором наиболее выраженные фиброзно-дегенеративные изменения наблюдаются в головке поджелудочной с увеличением ее размера, появлением кальцинатов в паренхиме и протоке, мелких кист, абсцессов и нередко с расширением главного панкреатического протока. Та­кая форма хронического панкреатита в большин­стве случаев приводит к сжатию общего желч­ного протока, билиарной гипертензии, механической желту­хе, непроходимости две­надцатиперстной кишки, портальной гипертензии.

Симптомы хронического панкреатита

Течение хронического пан­креатита разнообразно, а симптомы многочисленны. Это связа­но с разными механизмами и темпа­ми развития заболевания, характером присоединяющихся осложнений.

Наиболее типичным и часто изнуря­ющим симптомом хронического пан­креатита является боль в животе, которая часто отдает в спину, подребе­рья, имеет опоясывающий характер. Возникновение боли обычно связано с приемом пищи, особенно алкоголя, но может наблюдаться и спонтанно, чаще в ночное время. Появление его в связи с приемом пищи обусловлено повышением дав­ления в протоке на высоте активнос­ти железы. Боль, как пра­вило, сопровождается тошнотой и рвотой. Интенсивность боли при хроническом панкреатите иногда не зависит от тяжести морфологических изменений в железе.

Приступы при хроническом панкреатите могут проходить само­стоятельно или после спазмоли­тиков. Довольно часто болевой синдром сопровождается клиникой острого панкреатита, что требует стационарного лечения.

Провоцирование появления болево­го синдрома приемом пиши нередко приводит к развитию чувства страха пе­ред едой и нарушению режима питания. Частые приступы, ограничение в пище и избирательный ее со­став обусловливают прогрессирующее снижение массы тела и истощение у большинства больных.

Другой более важной причиной сни­жения массы тела у больных с хроничес­ким панкреатитом является изменение пищеварения из-за прогрессирующей экзокринной недо­статочности поджелудочной железы. Клинически это проявляется в ощуще­нии метеоризма, повышенного газооб­разования, неустойчивом стуле, склон­ностью к запорам или поносам, часто с элементами непереваренной пиши. Многие больные отмечают жирный или светлый (серый) зловонный стул.

К экзокринной недостаточности со временем присоединяется недостаточность и инсулярного аппарата.

Клинические проявления хроничес­кого панкреатита весьма разнообразны и связаны с особен­ностями заболевания. При хроническом паренхиматозном панкреатите и ретенционном панкреатите превали­руют болевой синдром, нарас­тающая недостаточность функций железы. При поражении головки железы, когда происходит про­грессирующее увеличение размера головки, фиброзное замещение паренхимы, по­явление множественных мелких кист, к описанным симптомам присоединяются симптомы холестаза из-за перекрытия терминального отдела общего желчного протока, и на­рушения эвакуации из желудка и регио­нарной портальной гипертензии. Иног­да эти симптомы могут быть практичес­ки первыми и наиболее яркими прояв­лениями заболевания.

Осмотр больных с хроническим пан­креатитом во многих случаях позволяет выявить общие расстрой­ства. Имеются признаки физического ис­тощения, бледность кожных покровов, снижение тургора кожи и мышечной массы. Состояние и вид некоторых больных больше соответствует поздним стадиям онкологического процесса. При осмотре живота отмечают увеличе­ние его размера, которое возможно при развитии больших псевдокист, асци­та. У больных с портальной гипертензией обнаруживают расширенную подкожную ве­нозную сеть сосудов.

Пальпация позволяет вы­явить болезненность в эпигастрии. Иногда уда­ется пропальпировать болезненное уплот­нение по ходу железы или плотноватое образование в области головки. Часто выявляют увеличенную селезенку.

В зависимости от ос­ложнений наблюдаются и другие симп­томы хронического панкреатита. Появление регулярной рвоты после приема пищи говорит о нарушенной эвакуации из желудка. При псевдотуморозном хроническом панкреатите бывает иктеричность склер и кожи.

Диагностика хронического панкреатита

У большинства боль­ных, у которых имеются отчетливые морфологические признаки изменений в поджелудочной железе, диагностика хронического панкреатита не представ­ляет сложности. По данным УЗИ и, особенно, КТ можно получить доста­точную информацию о размерах поджелудочной железы, ее плотности и состоянии паренхимы, размере главного панкреатического протока, наличии интрапаренхиматозных или внутрипротоковых кальцинатов. Основными диагностическими признаками хронического панкреатита являются: увеличение размера железы, неровность ее контуров и неравномер­ная плотность паренхимы, увеличение диаметра главного панкреатического протока, появление кист.

Высокая четкость изображения желчных путей и главного протока под­желудочной железы достигается при МРТ.

Важнейшей задачей диагностичес­кой программы при хроническом пан­креатите является выявление этиопатогенетически связанных с ним заболева­ний. Поэтому больные с нуждаются в рентгеноло­гическом и эндоскопическом исследо­вании желудка, двенадцатиперстной кишки и желчных путей.

Хронический панкреатит име­ет постоянно прогрессирующее протекание с рециди­вами, нарастанием симптоматики, появлением множества местных осложнений. Среди них наиболее частыми есть стеноз терминально­го отдела общего желчного протока или двенадцатиперстном кишки, раз­витие псевдокист или мелких абсцессов, регионарной портальной гипертензии и внутренних свищей поджелудоч­ной железы.

Более сложно выявить хронический панкреатит при отсутствии грубых изменений в нерасши­ренном панкреатическом про­токе. В этом случае при наличии отчет­ливой клинической картины диагноз ча­ще устанавливается путем исключения заболевании смежных органов. Для это­го проводится тщательное исследование желудка и ДПК, желчевыводящих путей и печени, висце­ральных сосудов.

Дифференциальный диагноз при хроническом панкреатите

По ха­рактеру болевого синдрома, рецидиви­рующему течению хрони­ческий панкреатит схож с язвенной болезнью, гастродуоденитом, хроническим гепатитом, желч­нокаменной болезнью, заболеваниями большого дуоденального сосочка, ишемическими симптомами при стенозе чревного ствола. Поэтому уже при диагностике хронического панкреа­тита проводится исключение этих сход­ных по проявлениям и этиопатогенетически связанных с ним заболеваний.

Одним из осложнений хронического панкреатита является раз­витие псевдокист. Но до принятия реше­ния о выборе метода лечения следует провести дифференциальную диагнос­тику от истинных кист, цистаденомы и цистаденокарциномы. Хотя в боль­шинстве случаев диагноз устанавливают на основании данных КТ и УЗИ. сведе­ния о толщине и однородности стенки кисты, характере ее содержимого и кро­вотока в стенке можно получить на ос­новании цитологии содержимого и гис­тологии самой стенки. Без этих данных проведение чрескожных методов лече­ния или операций внутреннего дрениро­вание противопоказано.

Наиболее трудным оказывается диф­ференциальный диагноз между псевдотуморозным панкреатитом и опухолью головки поджелудочной. Эта форма хронического панкреатита предельно сходна с опухолью. Важное значение в диф­ференциальной диагностике могут иметь данные анамнеза, если имеются сведения о динамике изме­нений железе на про­тяжении длительного срока. Но и та­кая информация может ввести в заблуж­дение, т. к. длительно существующий хронический панкреатит имеет высокий потенциал малигнизации.

Одним из методов дифференциаль­ной диагностики хронического панкре­атита от рака является определение в сыворотке крови уровня карбоангидратного антигена СА-19-9, СА-242, а также канцероэмбрионального антигена, которые есть чувствительными онкомаркерами.

Компьютерная томография, особен­но с болюсным контрастированием, УЗИ в режиме серой шкалы с цветным допплеровским картированием в боль­шинстве случаев позволяют различить эти заболевания.

Использование чрескожной тонкоигольной биопсии под УЗИ наведением имеет большую частоту ложноотрицательных результатов и в диа­гностике хронического панкреатита редко используется. Весьма часто мор­фологическое различие этих заболева­ний оказывается возможным только после панкреатодуоденальной резекции.

Лечение хронического панкреатита

Лечение может быть хирургическим и консервативным. Это связано с раз­ными меха­низмами его развития и структурными изменениями в самой железе. Если уста­навливаются заболевания, провоцирую­щие развитие хронического панкреатита (желчнокаменная болезнь, аденома большого дуоденального сосочка, пенетрирующая язва желудка или двенадца­типерстной кишки, стеноз чревного ствола, аденома паращитовидных желез), они подлежат первостепенному устранению.

В лечении хронического панкреатита при отсутствии морфологичес­ких изменений в самой железе могут быть применены различные консерва­тивные методы. Основным условием такой терапии является строгое соблюде­ние диеты, исключение из употребления алкоголя. Проводят курсы лечения спаз­молитиками, средствами, облегчающи­ми отток панкреатического секрета, и препаратами, подавляющими внеш­нюю секрецию поджелудочной железы. При болевом синдроме могут быть эф­фективны нестероидные обезболиваю­щие средства. В подавлении ведущего проявления хронического панкреати­та — болевого синдрома — обосновано применение различных блокад вегета­тивной иннервации местными анесте­тиками (паранефральные, вагосимпатические и чревного сплетения), однако они редко дают продолжитель­ный эффект.

Основным компонентом консерва­тивной терапии хронического панкреатита есть замещение ее внешнесекреторной недостаточности путем приема ферментных препа­ратов (креон, панкреатин, мезим, фестал).

Многие больные с достоверно уста­новленным диагнозом хронического панкреатита нуждаются в хирургичес­ком лечении. Показания к оперативно­му вмешательству при хроническом панкреатите следующие:

• упорный и неподдающийся консерва­тивному лечению болевой синдром;
• стеноз двенадцатиперстной кишки;
• механическая желтуха;
• псевдокисты размером более 5—6 см:
• регионарная портальная гипертензия с рецидивирующими кровотечениями;
• аб­сцессы поджелудочной железы;
• свищи подже­лудочной железы;
• расширение и калькулез про­тока поджелудочной железы;
• невозможность исключить опухоль.

Все методы хирургического лечения в зависимос­ти от особенностей течения хронического панкреатита и ослож­нений подразделяют на органосохран­ные, экономные и большие резекции.

К органосохранным принадлежат операции внутреннего дренирования протока и кист поджелудочной железы. Эта опе­рация эффективно устраняет болевой синдром и показана при расширении главного панкреатического протока свыше 7—8 мм. Продольная панкреатоеюностомия с выключенной но методу Ру петлей тощей кишки производится на протяжении 10—12 см. Псевдокисты поджелудочной железы размером более 5-7 см с плотными сформированными стенками также анастомозируют с вы­ключенной по Ру петлей тощей кишки. Если при этом имеется расширение и протока поджелудочной железы, этой же петлей тощей кишки анастомозиру­ют кисты и проток.

Самая сложная си­туация возникает при с преимущественном пораже­нии головки железы (псевдотуморозный хронический панкреатит). Именно при этой форме хронического панкреатита развиваются наиболее тяжелые осложнения — меха­ническая желтуха, непроходимость две­надцатиперстной кишки, тромбоз при­токов воротной вены.

Осуществление только внутреннего дренирования (продо­льной панкреатикоеюностомии) при расширении главного протока или внутренних шунтирующих операций при желтухе или стенозе двенадцатиперстной кишки может лишь на время уменьшить боль или симптомы заболевания. Но при этом не купируется про­грессирующее воспаление в головке железы и неминуемо приводит к рецидивам при­ступов боли, развитию псевдокист или абсцессов в головке железы.

Хронический пан­креатит является одним из факторов развития рака поджелудочной железы. Поэтому в последние десятилетия при псевдоопухолевом поражении поджелудочной же­лезы выполняют резекцию головки железы или панкреатодуоденальную резекцию.