медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Метастазы в лимфоузлах шеи

Раковые метастазы в лимфоузлах шеи являются самыми частыми новообразованиями этой локализации. Они встречаются как при первичных опухолях в ближайших органах, для которых шейные узлы являются регионарными (нижняя губа, язык, полости рта, носа, челюсти, глотка, миндалики, щитовидная железа, гортань), так и в более отдаленных (легкие, пищевод, желудок, матка, яичник, яичко).

У большинства больных метастазы определяются наряду с наличием первичного поражения, но иногда шейные метастатические опухоли обнаруживаются через большие сроки (годы) после излечения первичного очага на губе, языке, гортани.

Наблюдаются отдельные больные, у которых метастазы в шейные лимфоузлы являются поводом для обращения к врачу при скрытом течении первичной опухоли, например в гайморовой полости, легком, желудке и т. п. В таких случаях требуются длительные тщательные поиски для установления первичного очага, причем иногда целесообразно даже оперативное обследование щитовидной железы. На задневнутренней прилежащей к трахее поверхности щитовидной железы может существовать маленький (до 0,5 см в диаметре) раковый узелок, являющийся источником метастаза в лимфоузле.

В отдельных случаях первичный очаг не обнаруживается не только прижизненно, но и на вскрытии. Тогда следует предположить бранхиогенное первичное (вне лимфатических узлов), а не метастатическое происхождение опухоли на шее.

Избирательность локализации поражений лимфоузлов шеи в известной мере характерна для определенных первичных очагов.

Далеко не всякое увеличение лимфоузлов шеи у людей со злокачественными новообразованиями является метастазом. При распаде и изъязвлении первичной опухоли часты хронические лимфадениты, которые при длительном существовании дают увеличение регионарных лимфоузлов. Особенно часто это наблюдается в подчелюстной области при локализации первичного процесса на лице, в полости рта. Возможны и сопутствующие заболевания лимфатических узлов, например сочетание туберкулеза лимфоузлов шеи и рака желудка. Поэтому важно микроскопическое подтверждение характера изменений в лимфатических узлах.

Симптомы метастазов в лимфоузлы шеи

Пораженные метастатическим процессом шейные лимфоузлы могут иметь разные размеры, форму и численность. В одних случаях они не пальпируются, а обнаруживаются при гистологическом исследовании тканей, удаленных в порядке стандартного применения при раке нижней губы, языка, так называемых шейных эксцизий. При этом микроскопические субкапсулярные метастазы часто обнаруживаются во внешне кажущихся неизменными лимфатических узлах. В других случаях — это опухоли плотной консистенции, бугристые, иногда доходящие до величины мужского кулака. Пальпируемое новообразование иногда состоит из группы пораженных спаивающихся между собой лимфатических узлов, по соседству с которыми может находиться цепочка других узлов, также пораженных метастатическим процессом.

При метастазах плоскоклеточного рака нижней губы, возникающих обычно в поздние сроки после излечения первичного очага, нередко наблюдается распад тканей, и опухоли на шее превращаются в своего рода кисты, содержащие геморрагическую жидкость. Диагноз метастаза подтверждается пункционной и хирургической биопсией. Большие метастазы могут прорастать кожу с развитием в наиболее далеко зашедших случаях изъязвлений.

Для обнаружения метастатических злокачественных опухолей малых размеров необходимо тщательно и систематически пальпировать шею на всем протяжении. При этом следует прибегать к искусственному расслаблению шейной мускулатуры путем наклона головы. Поскольку основные лимфатические узлы лежат за кивательной мышцей, следует пальцами проникнуть за нее с обеих сторон и ощупывать глубже расположенные ткани, особенно при отыскивании вирховского метастаза. Тогда нужно, обхватив мышцу большим и указательным пальцами, проникнуть как можно глубже и книзу к I ребру и внутреннему краю передней лестничной мышцы. Рекомендуется при этом положить больного на подушку и нагнуть голову в пальпируемую сторону. Для прощупывания лимфатических узлов под челюстью и в верхнем отделе шеи надо ввести один палец в рот больному, а другим ощупывать снаружи навстречу первому.

Биопсия шейных лимфоузлов

Большое значение в диагнозе метастаза в лимфоузле шеи имеет пункционная биопсия, которая может быть осуществлена при пальпируемых поражениях. В сомнительных случаях должна быть предпринята диагностическая операция — иссечение узлов. Биопсия патологически измененного лимфоузла шеи — это ответственная хирургическая задача. Прежде всего не нужно стремиться к очень маленькому разрезу. В задачу операции не входит извлечь любой первый доступный, часто маленький, лимфатический узел. Такая биопсия может привести к диагностическим заблуждениям, так как в случайном узле могут оказаться только явления гиперплазии, а пораженный, глубже лежащих! лимфатический узел останется неисследованным. Надо стремиться удалить для микроскопии наиболее крупный и плотный лимфатический узел, а если их несколько, то не один. Особенно это имеет значение для диагноза не только рака, но и лимфогранулематоза.

Для обнаружения надключичных метастазов при раке желудка, легких, пищевода в настоящее время начинает широко применяться так называемая прескаленная биопсия слева и справа. Эта операция производится под местной анестезией. Достаточно длинный разрез проводится горизонтально или косо по заднему краю кивательной мышцы внизу. После выделения края кивательной мышцы последнюю оттягивают кпереди и обнажают переднюю лестничную мышцу.

Сосудистый пучок отводят кнутри. Всю клетчатку вместе с лимфоузлами, расположенную на лестничной мышце, удаляют для исследования. При этом надо стремиться удалить больше патологически измененных лимфоузлов.

Наиболее часто подвергающийся поражению лимфатический узел расположен на внутреннем крае передней лестничной мышцы внизу. Его удаление сопряжено с риском повреждения лимфатического протока. При повреждении проток или перевязывают, или имплантируют в какую-нибудь вену по соседству).

Лечение метастазов в лимфоузлы шеи

Лечение метастатических поражений лимфоузлов шеи проводится дифференцированно зависимо от локализации первичного очага и степени распространения онкопроцесса по лимфоузлам и органам других областей (наличия или отсутствия отдаленных метастазов).

При метастазах в регионарных шейных лимфоузлах рака гортани последние иссекают вместе с гортанью во время оперативного ее удаления или в качестве самостоятельной операции, если гортань была удалена ранее, а метастазы возникли позднее. С успехом применяется комбинированное лучевое и оперативное лечение метастатических лимфатических узлов шеи рака гортани, а в отдельных случаях — при неоперабельных формах — только лучевое лечение.

При метастазах рака щитовидной железы пораженные лимфатические узлы иссекают вместе с щитовидной железой по методу Крайля и затем проводят лучевую терапию. Метастазы лимфоэпителиом миндалика лечат лучевой энергией в сочетании с химиотерапией сарколизином.

Метастазы рака молочной железы в надключичные лимфоузлы свидетельствуют о тяжести процесса. Удаление этих узлов в блоке с подкрыльцовыми и медиастинальными лимфатическими узлами и самой молочной железой применяется не многими. Большинство хирургов в этих случаях пользуется лучевой телегамматерапией и химио-гормональной терапией. В отдельных случаях узлы исчезают на срок в 2—5 лет. Надключичные метастазы при раке внутренних органов грудной, брюшной полости свидетельствуют о неоперабиль- ности основного процесса и не являются поводом для специального лечения.

Когда лучевое или комплексное лучевое и хирургическое лечение первичного очага закончено, ставят показания к системному удалению лимфоузлов шеи как обязательному мероприятию при первой, второй, третьей стадиях рака нижней губы (в первой стадии рака нижней губы метастазы обнаруживают при систематическом исследовании удаленных лимфатических узлов лишь в 5—6% случаев, что дает право иногда ограничиться тщательным наблюдением за некоторыми больными), при плоскоклеточном раке языка, полости рта, при раке слюнных желез и некоторых формах рака кожи лица и меланомах. Операция удаления шейных лимфоузлов по Крайлю присоединяется к основной операции экстирпации рака околоушной, подчелюстной слюнных желез.

Удаление лимфоузлов шеи противопоказано:

  • в случаях, когда не излечен основной очаг поражения
  • имеются отдаленные метастазы за пределами шеи и во внутренних органах, исключающие успех операции
  • при тяжелых нарушениях общего состояния (перенесенные тяжелые инфаркты, сердечно-сосудистая недостаточность, сосудистые мозговые нарушения).

Относительным местным противопоказанием к операции является прорастание раковой ткани в метастазе капсулы лимфатических узлов с фиксацией опухоли к окружающим тканям и органам, в особенности в околошиловидном и заглоточном пространствах. Обычно операции в таких условиях приводят к быстрым рецидивам и диссеминациям, и больные живут более короткие сроки (менее года), чем при применении лучевой терапии и химиотерапии. Исключение в этом отношении составляют метастазы рака щитовидной железы, когда паллиативная их экстирпация вместе с первичным поражением в условиях инфильтрации клетчатки, уходящей в средостение, при применении в последующем лучевой терапии может дать многолетнее удовлетворительное состояние.

Многие онкологи не считают спаяние метастатических узлов с сонными сосудами противопоказанием к оперативному лечению и производят экстирпацию их с резекцией (и даже замещением трансплантатом из лавсана) сонных сосудов. При соответствующих прорастаниях прибегают и к резекции блуждающего, язычного, подъязычного нервов, доли щитовидной железы с покрывающими ее мышцами и части нижней челюсти.

Оперативное лечение не показано при двусторонних поражениях лимфоузлов при раке высокой биологической активности и низкой дифференциации, располагающемся на основании языка и в глотке, поскольку он оказывается чувствительным к лучам. Так как при метастатических раковых процессах пораженными оказываются не только явно пальпируемые узлы, но и другие узлы соответствующих областей, следует считать неправильными операции, когда удаляют только пальпируемые образования.

Во всех случаях должны проводиться операции системного удаления лимфатического аппарата шеи. Такие системные удаления зависимо от характера первичного поражения и других особенностей случая могут быть произведены в основном как двусторонняя верхняя шейная эксци- зпя или как односторонняя операция Крайля.

Верхняя шейная эксцизия. Обезболивание обеспечивается местной инфильтрационной анестезией с добавлением регионарной шейной анестезии. В последнее время все шире используется интубационный наркоз.

Разрез кожи от одного угла нижней челюсти к другому с двумя добавочными разрезами по переду кивательных мышц. Отсепаровкой кожи достигают обнажения подчелюстных и субментальных треугольников. Производят рассечение платизмы и фасции вдоль края нижней челюсти по нижним краям подчелюстных и подбородочных треугольников и вдоль краев кивательных мышц. Последовательной препаровкой после перевязки и пересечения общей лицевой вены мобилизуют вначале с одной стороны все лимфатические узлы с клетчаткой.

Обнажают развилку сонных сосудов и подъязычный нерв с его нисходящей ветвью. Мобилизацию лимфатических узлов сочетают с перевязкой множества мелких вен, окружающих здесь подъязычный нерв. Выделяют сначала заднее брюшко двубрюшной мышцы, обнажают от капсулы нижний отдел околоушной железы. Затем все подчелюстные лимфатические узлы мобилизуют вместе с подчелюстной слюнной железой. Мобилизация слюнной железы облегчается перевязкой и пересечением наружной челюстной артерии. У угла нижней челюсти во избежание последующих кровотечений надо тщательно перевязать заднюю лицевую вену.

Таким образом, мобилизация тканей с поверхности челюстно-подъязычной мышцы ведется до внутреннего края переднего брюшка двубрюшной мышцы. Здесь следует обратить внимание на удаление клетчатки с лимфоузлом снаружи от места прикрепления переднего брюшка мышцы к челюсти.

При мобилизации подчелюстной слюнной железы обнажают дугу язычного нерва и рядом с ней перевязывают проток подчелюстной железы и довольно крупную подъязычную вену. Затем мобилизуют ткани с полным обнажением мышечного аппарата подбородочного треугольника от клетчатки. Одноэтапно аналогично операция выполняется и с противоположной стороны.

У пожилых, одряхлевших людей с общими нарушениями, когда лимфоузлы не пальпируются или мягки, указанная операция может быть сделана в несколько суженном виде (по «малому варианту»). Из горизонтального разреза от одного угла нижней челюсти до другого можно ограничиться удалением подчелюстных и субментального треугольников с группой лимфоузлов на яремной вене в области развилки сонных сосудов. При этом варианте операции не производится обширной мобилизации всего лимфатического аппарата вдоль внутренних яремных вен, в особенности сзади от них.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"