По данным американских авторов, к концу беременности у 2-7% беременных женщин отмечается бессимптомное выделение из мочи цитомегаловируса, и у 3-28% вирус обнаруживается в цервикальном канале.
Возможность инфицирования плода цитомегаловирусом с последующим развитием и клиническим его проявлением зависит от иммунитета матери. Наибольшую опасность представляет первичное заболевание беременной. При этой форме цитомегалии риск заражения плода составляет примерно 30-40%, и на эту форму приходятся наиболее тяжелые поражения плода. При реактивации цитомегаловируса при беременности риск заражения плода заметно снижается и составляет менее 10%, при этом клинические проявления болезни будут менее выраженными.
Инфицирование плода происходит анте- и интранатально, кроме того, новорожденный ребенок может инфицироваться цитомегаловирусом при питании грудным молоком другой матери, а при переливании крови — через инфицированную кровь донора.
Инкубационный период цитомегаловируса у новорожденного от момента инфицирования до развития клинических проявлений болезни или начала выделения вируса с мочой находится в пределах от 4 до 12 нед. Его продолжительность в первые недели жизни зависит от содержания в крови плода, а затем ребенка материнских анти-цитомегаловирусных антител. У недоношенных детей эти антитела исчезают быстрее и соответственно инкубационный период у них может быть укорочен.
Симптомы
Клинические проявления цитомегаловируса у новорожденных или выделение вируса в первые 3 недели жизни принято расценивать как результат внутриутробного инфицирования.
Внутриутробная цитомегалия. В большинстве случаев распространение инфекции происходит гематогенно-трансплацентарным путем, значительно реже — восходящим. Поражается преимущественно головной мозг, глаза, печень, селезенка, ретикулоэндотелиальная система, легкие и орган слуха.
Частота внутриутробного инфицирования цитомегаловирусом, по данным американских авторов, составляет от 0,5 до 2,5%. Этот показатель получен при скрининговом исследовании путем выявления вируса в моче новорожденных детей при их рождении. Однако клинические признаки болезни отмечаются только у 5-10% детей, как правило, это недоношенные от матерей с цитомегалией, заболевших незадолго до родов, и дети от матерей с реактивировавшейся цитомегалией. У остальных 90% инфицированных при рождении и на протяжении периода новорожденности инфекция протекает бессимптомно, однако впоследствии у 10-15% из них возникают проявления болезни в виде хориоретинита, потери слуха, снижения интеллекта и развития микроцефалии, что отрицает безвредность бессимптомных форм цитомегалии.
Клинические проявления внутриутробной цитомегалии у новорожденных отличаются большим разнообразием — от ярких проявлений генерализованной инфекции до локальных, малосимптомных или бессимптомных форм. В отличие от герпетической инфекции, цитомегаловирус у новорожденных характеризуется постепенным развитием болезни, хотя существуют и острые формы с ранним летальным исходом на фоне присоединения синдрома ДВС.
К клиническим проявлениям относятся синдром резидуальных явлений, симптомы и синдромы текущей инфекции.
Резидуальные явления: микрофтальмия, микроцефалия, кальцификаты в различных отделах головного мозга. Кроме того, у детей очень часто выражена внутриутробная гипотрофия по гипопластическому типу.
Симптомы текущей инфекции включают в себя: гепатомегалию, спленомегалию, гепатоспленомегалию, анемию, петехиальную сыпь, поражение глаз, тромбоцитопению, недостаточную или очень низкую прибавку в весе. Они могут быть выражены при рождении или появляется в первые 2-3 нед жизни. Этим возрастом принято ограничивать срок начальных проявлений, относящихся к цитомегаловирусной инфекции, развитие их после 3-4 нед жизни относят уже к интранатальной или постнатальной цитомегалии.
Поражение печени проявляется в трех основных вариантах:
- увеличенная и плотная печень в сочетании со спленомегалией без желтухи и без повышения в сыворотке крови активности аминотрансфераз;
- безжелтушный гепатит, сопровождающийся гепатоспленомегалией, без желтухи, но с выраженным и длительным повышением в сыворотке крови активности аминотрансфераз; склонен к хроническому течению с возможным переходом в цирроз печени;
- холестатический гепатит; развивается обычно на второй неделе жизни; для него характерно затяжное, рецидивирующее течение с возможным переходом в цирроз печени.
Спленомегалия — один из первичных и характерных признаков цитомегаловируса у новорожденных. С увеличением этого органа обычно и начинается обследование на эту инфекцию.
Поражение головного мозга, помимо описанных выше резидуальных явлений, может быть представлено вялотекущим продуктивным энцефалитом, проявляющимся рядом осложнений:
- перивентрикулярным некрозом;
- окклюзионной гидроцефалией;
- постнатальной микроцефалией (замедленный рост окружности головы);
- ранней или поздней задержкой психического развития.
У ряда детей с клиническими проявлениями цитомегаловируса у новорожденных (гепатит, спленомегалия, анемия) неврологическая симптоматика и нейросонографическая картина в первые 3 мес может не отличаться от таковой при обычной неосложненной энцефалопатии, свойственной этому возрасту, что не исключает в дальнейшем неврологических осложнений.
Поражение глаз проявляется хориоретинитом, катарактой, атрофией зрительных нервов и кровоизлияниями в сетчатку 3-4 степени.
Анемия часто сопутствует цитомегаловирусу у новорожденных, от обычной анемии недоношенных отличается более ранним проявлением и более выраженным снижением содержания гемоглобина и эритроцитов, часто сочетается с повышенной СОЭ.
Синдром гемолитической желтухи наиболее специфичен, хотя встречается очень редко. Выражен при рождении или генерализованной инфекции до локальных, малосимптомных или бессимптомных форм. Характеризуется постепенным развитием болезни, хотя существуют и острые формы с ранним летальным исходом на фоне присоединения синдрома ДВС.
Поражение легких проявляется интерстициальной пневмонией.
Поражение слуха — частый и характерный симптом цитомегаловируса у новорожденных.
Тромбоцитопения от умеренной до выраженной степени обычно отмечается в течение первых дней жизни. Может протекать кратковременно, более длительно или рецидивировать.
Интранатальная цитомегалия развивается от матерей с цервикальной формой цитомегалии. Инфицирование с последующим развитием болезни происходит в 8—18% случаев. Первые признаки болезни возникают обычно в возрасте между 4 и 8 нед жизни и совпадают с исчезновением из крови ребенка пассивных материнских антител к цитомегаловирусу.
Клинические проявления отличаются в основном более поздним развитием. Наряду с обычным для цитомегаловируса новорожденных подострым течением могут отмечаться и острые, молниеносные проявления болезни с летальным исходом в течение 1-2 дней, наступившие в возрасте старше 1 мес от присоединения бактериальной инфекции (в нашем наблюдении крупноочаговая гнойно-некротическая пневмония) с развитием синдрома ДВС.
Лечение
В настоящее время этиотропным препаратом для лечения цитомегаловируса у новорожденных является цитотект, содержащий специфические антитела класса IgG. Препарат вводят внутривенно из расчета 2 мл/(кг-сут) через день или 4 мл/(кг-сут) каждые 3 дня. Курс лечения в острой стадии болезни составляет от 4 до 6 инъекций.
Учитывая дороговизну препарата (оставшуюся в ампуле часть цитотекта выливают), детям с весом до 2,5 кг целесообразно первую инъекцию вводить из расчета 2 мл/(кг-сут), а затем через день переходить на дозу 4 мл/(кг-сут) с интервалом 3 дня.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.