Сахарный диабет нельзя считать доброкачественным заболеванием. Он укорачивает жизнь в среднем на 10 лет. У больных развиваются поражения глаз, почек, нервов и других органов.
У детей прогноз при диабете также плохой — рост обычно остается в пределах нормы, но половое развитие часто запаздывает, и окончательный рос: может быть ниже генетического потенциала. Как показывают наблюдения на однояйцовых близнецах, раннее начало сахарного диабета 1 типа приводит к задержке полового развития и значительному снижению роста, несмотря на якобы удовлетворительный контроль уровня глюкозы в крови. По всей вероятности, критерии компенсации сахарного диабета в прошлом были недостаточно строгими и достичь удовлетворительного контроля гликемии обычными методами не удавалось.
Один из подходов у улучшению прогноза при диабете — использование портативных дозаторов инсулина, которые можно запрограммировать таким образом, что инсулин будет поступать в организм больного импульсами, приуроченными к потреблению пищи. У специально отобранной группы больных с помощью этого способа удалось в течение нескольких лет удерживать концентрацию глюкозы в крови и другие показатели (гликозилированный гемоглобин) практически на нормальном уровне. Однако такой подход пригоден лишь для высокомотивированных больных, которым можно доверить жесткий самоконтроль гликемии и которые знают о возможности поломки прибора (грозящей гипер- или гипогликемией) и инфицирования места расположения катетера.
Улучшение компенсации сахарного диабета оказывает глубокое влияние на частоту и тяжесть некоторых осложнений, и соответственно на прогноз. В Швеции, например, установлено, что при более чем 20-летней продолжительности диабета 1 типа частота нефропатии среди тех, у кого диагноз был установлен в 1971-1975 гг., гораздо ниже, чем среди тех, у кого заболевание было диагностировано десятилетием раньше. Хороший контроль уровня глюкозы позволяет устранять и микроальбуминурию. Таким образом, прогноз зависит от степени компенсации сахарного диабета.
Трансплантация и регенерация островков поджелудочной железы может быть методом, который существенной улучшит прогноз при диабете. Для лечения диабета первого типа пытались использовать трансплантацию кусочков поджелудочной железы или изолированных островков Лангерганса. Эти операции технически сложны и сопряжены с риском рецидива, осложнений от реакции отторжения трансплантата и иммунодепрессией. Поэтому трансплантацию кусочков поджелудочной железы, как правило, проводили больным с ХПН вместе с трансплантацией почки, требующей иммунодепрессивной терапии. У взрослых больных выполнены тысячи таких операций. Накопленный опыт и использование новых средств, подавляющих иммунные реакции, позволили удлинить срок жизни трансплантатов поджелудочной железы до нескольких лет. В это время потребность в экзогенном инсулине резко снижалась и у больных исчезали некоторые микрососудистые осложнения. К осложнениям иммунодепрессивной терапии относится и развитие злокачественных опухолей. Некоторые средства, подавляющие реакции отторжения, особенно циклоспорин и такролимус, сами по себе токсичны для островков Лангерганса; эти вещества нарушают секрецию инсулина, могут даже вызывать сахарный диабет. Попытки пересадки изолированных островков сталкиваются с аналогичными трудностями. Исследования в этом направлении продолжаются.
Группе взрослых больных с диабетом 1 тпиа изолированные островки Лангерганса вводили в воротную вену печени (Эдмонтский протокол). При этом использовали иммунодепрессанты нового поколения с меньшими побочными эффектами. Из 15 больных, перенесших эту процедуру, 12 (80%) в течение года обходились без экзогенного инсулина. Осложнения иммунодепрессивной терапии были минимальны, но у некоторых больных возникали тромбозы воротной вены и кровотечения (вследствие чрескожного доступа к воротной вене); применение антикоагулянтов иногда вызывало обширные внутрипеченочные или субкапсулярные кровоизлияния, которые требовали переливания крови или операции. В 46% случаев наблюдалось временное повышение уровня печеночных ферментов.
Радикальным методом лечения сахарного диабета 1 типа и решением проблемы прогноза при диабете могла бы стать регенерация островков Лангерганса, осуществляемая с помощью трех подходов:
- Культивирование эмбриональных и панкреатических стволовых клеток, а также Р-клеток in vitro с последующей их трансплантацией и иммунодепрессивной терапией или иммуноизоляцией.
- Отбор собственных стволовых клеток больного из костного мозга и стимуляция их дифференцировки в Р-клетки in vitro. Однако превратить костномозговые стволовые клетки в инсулинпродуцирующие пока не удается.
- Стимуляция регенерации Р-клеток in vivo. Стимуляция трансдифференцировки клеток аци нусов и протоков поджелудочной железы В р-клетки (незидиобластоз) и их пролиферации in vivo рассматривается как одна из возможностей лечения в основном сахарного диабета 2 типа.
Регенерационную терапию можно было бы комбинировать с другими методами лечения, включая трансплантацию островков Лангерганса, клеточную и генную терапию, а также лекарственную стимуляцию пролиферации и новообразования Р-клеток. Не исключено, что в будущем все эти методы позволят излечивать эту болезнь и вопрос прогноза при диабете полностью отпадет.