Дуодено-гастральный рефлюкс желчи (обратное перемещение содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок) может возникать после хирургических операций, при которых происходит повреждение, формируют обходной анастомоз или удаляют привратник.
Дуодено-гастральный рефлюкс после операции более часто возникает после гастрэктомии, особенно с реконструкцией по Бильрот II. Хроническое воздействие содержимого тонкой кишки на слизистую оболочку желудка приводит к типичным гистологическим изменениям (включая гиперплазию ямок и образование железистых кист), отеку собственной пластинки слизистой оболочки и застою в капиллярах последней, что в совокупности приводит к воспалительной клеточной инфильтрации . Эти изменения усугубляются в отсутствие антрального отдела желудка, поскольку возникает недостаток трофического действия гастрина. Это также подтверждается тем, что, когда рефлюкс устраняют с применением петли по Ру, гистологическая тяжесть гастрита существенно уменьшается . Застой в сосудах, выявляемый гистологически, может быть взаимосвязан с эндоскопическими изменениями. Отек слизистой оболочки желудка и эритему, распространяющуюся далее области анастомоза, рассматривают как обоснованный специфический эндоскопический признак массивного энтерогастрального рефлюкса. Обнаружена существенная корреляция между гиперемией и концентрацией билирубина в образцах желудочного сока, полученных при эндоскопии. Меньший энтерогастральный рефлюкс возникает после проксимальной желудочной ваготомии.
Симптомы дуодено-гастрального рефлюкса после операции
Симптомы включают персистирующий дискомфорт в эпигастральной области, иногда усугубляющийся при приеме пищи и часто сочетающийся с периодической рвотой окрашенной желчью жидкостью или пищей вперемешку с желчью, обычно возникающей в течение 90 мин после приема пищи. Некоторые больные начинают плохо питаться из-за негативных ощущений после приема пищи, анемия развивается приблизительно у четверти пациентов в результате хронической кровопотери, вызываемой гастритом. Также может развиваться ГЭРБ.
При эндоскопическом исследовании обнаруживают диффузный гастрит с отечно гиперемированной рыхлой слизистой оболочкой и (часто) поверхностными эрозиями. Эндоскопическая биопсия показывает типичные гистологические признаки. Наличие желчи в желудке в отсутствие эндоскопических и гистологических признаков не позволяет установить диагноз. Если ГИДК-анализ применяют для получения объективных данных, результаты следует интерпретировать с осторожностью, поскольку существуют незначительные отличия в величине энтерогастрального рефлюкса между пациентами, имеющими симптоматику и не имеющими ее после хирургического вмешательства на желудке. Как было сказано выше, задержка эвакуации радиоактивного вещества обычно происходит только в группе пациентов, имеющих симптоматику.
Лечение дуодено-гастрального рефлюкса после операции
Медикаментозная терапия рефлюкс-гастрита
Различные варианты лекарственной терапии назначали больным с симптоматикой. Колестирамин был эффективен, как связывающее желчные кислоты вещество in vitro, хотя результаты нескольких исследований разочаровали . Антациды, содержащие гидроксид алюминия, также исследовали из-за их способности связывать желчные кислоты, но результаты были в равной степени невыразительны. Сукральфат оказал протективный эффект у крыс в отношении культуры клеток слизистой оболочки при повреждении таурохолатом . В клинических исследованиях сукральфат показал уменьшение воспаления слизистой оболочки желудка, но это не вызывало уменьшения симптоматики. Прокинетики при дуодено-гастральном рефлюксе также применяли для улучшения очищения от рефлюктата, у пациентов редко выявляли ответ на терапию. Эти препараты, однако, ухудшают проявления демпинг-синдрома и диарею. Урсодезоксихолевая кислота показала в одном исследовании почти полное устранение тошноты и рвоты, вызванной энтерогастральным рефлюксом, и существенно уменьшила выраженность и частоту приступов боли , что происходило из-за изменения состава желчных солей в рефлюксной жидкости. Интересно отметить, что ни один препарат не вызывает изменений макроскопических или микроскопических признаков поражения слизистой оболочки.
Хирургическое лечение рефлюкса
Пациентам с тяжелыми симптомами показана хирургическая ревизия. У больных с предшествующей стволовой ваготомией и дренирующей операцией устранение результатов дренирующей операции можно выполнить только по прошествии, по крайней мере, года после оригинальной операции. Такой подход базируется на предположении, что в течение этого времени желудок восстановит часть утраченной моторики. Следует помнить, что в начале применения стволовой ваготомии более чем у половины пациентов изолированная стволовая ваготомия была эффективна и не требовала дренирующего вмешательства. Ушивание гастроеюноанастомоза из-за энтерогастрального рефлюкса и рвоты желчью обычно приводит к улучшению или полному устранению симптомов у подавляющего большинства больных . Риск застоя в желудке минимален, а перехода к пилоропластике следует избегать.
Реконструкция привратника после пилоропластики — относительно прямое вмешательство. После тщательного очищения антеропилородуоденального сегмента от всех спаек рубец после предшествующей пилоропластики осторожно вскрывают. Пилорический сфинктер пальпируют, а рубцовый конец, если необходимо, «освежают». В авторской практике принято делать небольшую антральную гастротомию, что позволяет ввести расширитель Хегара размера 12 или 14 через область реконструкции привратника в двенадцатиперстную кишку. Трудно решить, насколько широко следует восстанавливать пилорический сфинктер, а применение расширителя Хегара в некоторой степени условно, но работает на практике. Используя двустороннюю монофиламентную нить, пилорический сфинктер тщательно сопоставляют на расширителе Хегара до повторного сближения двенадцатиперстной кишки и антрального отдела с наложением узловых серозно-подслизистых швов. Удаление расширителя Хегара позволяет пропальпировать пальцем реконструированный привратник, прежде чем будет ушита антральная гастротомия. Общий результат реконструкции привратника показывает, что у 80% пациентов достигают удовлетворительного или хорошего результата, у 20% операция не оказывает эффекта . В одном исследовании только у половины пациентов с дуодено-гастральным рефлюксом был достигнут удовлетворительный или хороший ответ. Однако операция сравнительно проста и безопасна. Вероятно, она должна быть первичной ревизионной процедурой у пациентов с симптомами после предшествующей пилоропластики.
Если энтерогастральный рефлюкс не облегчается, следующей подходящей излечивающей операцией будет отключение двенадцатиперстной кишки.
У больных после резекции желудка или подвергшихся гастроеюноанастомозированию при стенозе привратника петля по Ру (приблизительно 45 см в длину) будет казаться соответствующим ревизионным вмешательством (с антрумэктомией у пациентов со стенозом привратника). Операция, однако, несет риск, поскольку ульцерогенна из-за устранения буферного эффекта содержимого верхних отделов ЖКТ от гастроэнтероанастомоза. Поэтому автор выполняет во время перехода на петлю по Ру осмотр пищевода для проверки адекватности ваготомии. Вторая проблема заключается в задержке эвакуации твердого содержимого желудка, приводящей к симптомокомплексу, состоящему из чувства быстрого насыщения, боли в эпигастральной области и нежелчной рвоты, называемому термином «синдром Ру». Несмотря на то что многие пациенты будут показывать объективные признаки задержки эвакуации твердого желудочного содержимого , она обычно незначительна или не имеет клинических последствий, за исключением незначительных явлений. Синдром Ру, более вероятно, будет возникать у пациентов, демонстрировавших задержку эвакуации твердого желудочного содержимого перед формированием петли Ру и у которых крупная культя желудка. Синдром с большей вероятностью развивается у пациентов, которым нужна полноценная ваготомия. Там, где имеются эти условия, требуется более обширная операция. Анастомоз полностью резецируют с оставлением маленькой культи желудка, а петлю по Ру анастомозируют с желудком «конец-в-бок», как при гастроэнтероанастомозе по Полиа. Если тяжелый синдром Ру развился после операции, лечение заключается в субтотальной резекции культи желудка с формированием гастроэнтероанастомоза по Полиа. Отключение по Ру устраняет дуодено-гастральный рефлюкс более чем у 70% пациентов, а рецидива тощекишечных язв можно избежать проверкой и, если необходимо, завершением стволовой ваготомии как части операции.