Острый перикардит

Перикардит представляет собой воспаление листков око­лосердечной сумки.

Историческая справка. В 1726 г. Alberlini описал пе­рикардит как самостоятельное заболевание. С середины 20-х годов XIX в. для лечения больных перикардитами стала приме­няться пункция полости перикарда.

Распространенность. Перикардиты, по данным ау­топсий, встречаются в 3 — 4 % случаев. Среди перикардитов ин­фекционного происхождения 50 — 70 % составляют ревматиче­ские, туберкулезные, бактериальные. Острый неспецифический перикардит наблюдается в 12 — 67 % всех перикардитов, тубер­кулезный — в 1 -3 %.

ОСТРЫЙ ПЕРИКАРДИТ

Этиология. Острые перикардиты наиболее часто возни­кают в результате инфекционного поражения, осложняя течение ревматизма, туберкулеза, сепсиса, ранения сердца, операции на органах грудной клетки и т. д.

Патогенез. Прогрессирующее увеличение в полости пе­рикарда жидкости приводит к повышению внутриперикардиального давления, которое становится положительным. Сильно рас­тянутый перикардиальный мешок сдавливает сердце и подходя­щие к нему сосуды — нижние и верхние полые вены. Одновре­менно затрудняется отток крови по печеночным венам. Постепенно уменьшается диастолический объем желудочков, что со­провождается снижением насосной функции сердца, повышени­ем венозного давления. При дальнейшем увеличении количества жидкости в перикарде расстройство гемодинамики становится несовместимым с жизнью (тампонада сердца).

Патологическая анатомия. Острый фибринозный сухой перикардит сопровождается ограниченным или диффузным отложением фибрина на листках перикарда. У лиц с рас­пространенным перикардитом воспаление начинается с висце­рального листка у устьев сосудов или перегиба сердечной сороч­ки. В результате процессов альтерации, экссудации, пролифера­ции в большей степени на внутреннем листке перикарда накап­ливается фибрин. Толщина его слоя иногда достигает 1-2 см. Нити фибрина протягиваются и между листами перикарда. Это придает сердцу своеобразный вид «волосатого сердца».

При выпотном перикардите в полости сердечной сорочки об­разуется воспалительный экссудат различного характера. Интен­сивность его накопления зависит от степени воспалительного поражения листков перикарда, сопровождающегося резким сни­жением их всасывающей способности. Исходом острого экссудативного перикардита является частичная или полная организа­ция выпота с формированием перикардиальных сращений.

Симптомы острого перикардита. Острые перикардиты, как правило, начинаются с общего недомогания, повышения темпе­ратуры тела, слабости, потливости. Гнойный и гнилостный пе­рикардиты сопровождаются симптомами выраженной интокси­кации, с гектической температурой и проливным потом. Редко заболевание, особенно сухой перикардит, протекает скрыто. Для сухого и начала выпотного острого перикардитов типична боль в области сердца. Она носит тупой, давящий, но иногда и очень сильный характер. Болевой синдром усиливается при дыхании, движении, перемене положения телаг давлении на грудную клет­ку в области проекции сердца. Часто больных с острым перикар­дитом беспокоят кашель, одышка, затруднение глубокого вдоха. Иногда отмечается нарушение сердечного ритма — брадикардия, сменяющаяся тахикардией и экстрасистолией. Снижается АД. Интенсивность указанных признаков по мере накопления жид­кости в перикарде уменьшается, что связано с ослаблением тре­ния листков перикарда. При сдавлении увеличенной сердечной сорочкой пищевода, возвратных и диафрагмальных нервов на­блюдаются затрудненное глотание, охриплость голоса, икота. Вследствие рефлекторного раздражения диафрагмального и блуждающих нервов возникает боль в животе. Давление пери- кардиального выпота на трахею сопровождается появлением упорного «лающего» сухого кашля. Он усиливается при глубо­ком вдохе, надавливании на область надчревья. Одышка при выпотных перикардитах нарастает.

Наиболее благоприятно течение сухого перикардита. Выпотные формы воспаления сердечной сорочки осложняются тампонадой сердца. Для нее характерны снижение АД, нарастание та­хикардии, появление выраженного цианоза, набухание шейных вен, увеличение печени, отек легких.

Все формы острого перикардита могут переходить в хрони­ческую.

Диагностика. При фибринозном перикардите и в на­чальных стадиях острого перикардита внешний вид больных не изменяется. Возрастание внутриперикардиального давления при- водит к повышению венозного давления до 200 — 300 мм вод. ст. Набухают периферические вены. Их наполнение при вдохе не уменьшается. Появляется вначале локальный (губ, носа и ушей), а затем распространенный цианоз тела. Увеличивается и стано­вится болезненной печень, особенно ее левая доля. Нарастают асцит, отеки на ногах и пояснице, лице и конечностях. Эти сим­птомы возникают или усиливаются после длительного лежания на спине, во время которого происходит сдавление полых вен. Иногда значительное накопление жидкости в перикарде сопро­вождается выпячиванием грудной клетки в области сердца и эпигастрия (следствие оттеснения книзу диафрагмы). Межре­берные промежутки в проекции сердца сглаживаются, ткани грудной стенки отекают. Верхушечный толчок при экссудативном перикардите определяется выше своего обычного поло­жения: в IV межреберье по срединно-ключичной линии.

При выпотном перикардите границы сердечной тупости рас­ширяются вправо до срединно-ключичной линии, образуя тупой угол перехода к печеночной тупости вместо близкого к прямому углу у здоровых (симптом Эпстайна); внизу граница сердечной тупости занимает пространство Траубе. Перемена положения те­ла приводит к смещению верхушечного толчка и границ притуп­ления. Изменяется соотношение между зоной абсолютной и от­носительной тупости. Полоса относительной тупости сокраща­ется, а абсолютной тупости увеличивается.

У больных со скоплением значительного количества жидко­сти в перикарде вследствие коллабирования легкого отмечается притупление перкуторного звука ниже угла левой лопатки, с усилением в этой области голосового дрожания и бронхофоиии, ослаблением дыхания. Оно приобретает бронхиальный оттенок (симптом Эварта — Оппольцера). При наклоне вперед тупость исчезает, а ниже угла лопатки прослушиваются многочисленные крепитирующие глухие мелкопузырчатые хрипы (признак Пепа). Наиболее характерным признаком сухого перикардита при аускультации являются шум трения перикарда, изменяющийся во времени и синхронный сердечным сокращениям, он плохо про­водится, выслушивается над всей зоной абсолютной тупости сердца или локализуется только на небольшом ее участке. У больных с экссудативным перикардитом по мере увеличения ко­личества жидкости в полости перикарда сердечные тоны ослабе­вают, становятся глухими. Интенсивность шума трения перикар­да снижается. Он может улавливаться только на вдохе и при за­прокидывании головы (симптом Герке), т. е. тогда, когда листки перикарда вновь соприкасаются.

Начальные изменения на ЭКГ при сухом и выпотном пери­кардитах однотипны: по мере накопления экссудата вольтаж зубцов снижается. Происходящие из­менения на ЭКГ свидетельствуют об уменьшении диастолического расслабления сердца и нарушении питания миокарда.

На фонокардиограмме регистрируется шум трения перикарда с преобладанием высокочастотных компонентов.

При рентгенологическом исследовании в случае скопления в перикарде более 200 — 300 мл жидкости отмечается увеличение размеров тени сердца, которое приобретает треугольную или шаровидную форму. Сглаживаются контуры тени, ослабевает их пульсация вплоть до полного исчезновения. Пульсация аорты, наоборот, остается четкой. Для гангренозного перикардита характерно наличие в верхних отделах перикардиальной полости тонкой светлой полосы образовавшегося газа.

Эхокардиография позволяет диагностировать выпотной пе­рикардит при накоплении в полости сердечной сорочки жидко­сти по возникновению эхонегативного пространства между зад­ней стенкой левого желудочка и оттесненным кзади листком пе­рикарда. В случае большого количества выпота слой жидкости дотируется кпереди от передней стенки правого желу­дочка (феномен плавающего сердца).

Высокоэффективным диагностическим и одновременно ле­чебным мероприятием является пункция перикарда. Показания­ми к ее проведению служат: тампонада сердца (по жизненным показаниям выполняется в срочном порядке); гнойный характер процесса и затягивающиеся сроки рассасывания экссудата — ле­чебно-диагностическая пункция; выпотной перикардит, природа которого требует уточнения — диагностическая пункция. Жид­кость, извлеченная из полости сердечной сорочки при серозно- фибринозном перикардите, лимонно-желтого цвета, с относи­тельной плотностью экссудата 1018 — 1022, содержанием белка 3 г/л, положительной реакцией Ривальта. Во время микроскопии выпота находят крупные клетки мезотелия, лейкоциты, а при ге­моррагическом экссудате — эритроциты. У пациентов с гнойным и гнилостным перикардитом экссудат мутный, густой. Относи­тельная плотность экссудата 1040 — 1050. Он содержит много гнойных клеток и детрит. У больных с гангренозным перикарди­том при пункции получают зеленоватый зловонный гной.

Дифференциальная диагностика. Проводится с инфарктом миокарда, тромбоэмболией легочной артерии, плев­ритом (фибринозными и другими перикардитами).

Лечение острого перикардита. Выбор способа ведения больных с перикарди­тами определяется этиологией и клинико-анатомической формой заболевания. Пациентам назначается комплексное медикамен­тозное лечение, которое при выпотных перикардитах сочетается с пункцией перикарда или дренированием полости сердечной сорочки по Сельдингеру.

Консервативное лечение острого перикардита включает применение антибиотиков (синтетические и полусинтетические), химиотерапевтических препаратов (сульфаниламиды и производные нитрофуранов и др.), иммуномоделирующую, антиоксидантную, десенсибилизирую­щую, общеукрепляющую, дезинтоксикационную и симптомати­ческую терапию и т. д. Все формы перикардитов подлежат неспецифическом противовоспалительному лечению кортикостероидными препаратами, индометацином, ортофеном и т. д. в терапевтических дозах. Это позволяет купировать экссудативные и пролиферативные компоненты воспаления. Эффективно введе­ние глюкокортикоидов внутриперикардиально при пункции сер­дечной сорочки.

У больных с перикардитами однократные или повторные пункции перикарда выполняются:

?                      для уточнения этиологии заболевания и окончательной постановки диагноза;

?                       в целях аспирации экссудата, промывания полости пери­карда антисептиками, внутриперикардиального введения лекарственных веществ, налаживания постоянного наружного дренирования перикарда;

?                       при нарастающих явлениях тампонады сердца, т. е. по жизненным показаниям.

Пункция сердечной сорочки производится в операционной или перевязочной в стерильных условиях под местной анестези­ей. Чаще всего больной находится в положении сидя. Использу­ют длинную иглу или тонкий троакар. Разработано несколько способов прокола перикарда:

?                       книзу от мечевидного отростка (способ Марфана) или в углу между хрящом VII ребра и мечевидным отростком слева от него (способ Ларрея, применяется наиболее час­то). Техника манипуляции следующая: иглу вводят на глубину 1,5 см, затем ее конец направляют круто вверх параллельно грудине и проводят на глубину 2 — 3 см. При прохождении наружного листка перикарда ощущается легкое препятствие. Положение иглы оценивается по та­ким признакам: игла, находящаяся в полости перикарда, не колеблется; игле, находящейся концом в сердечной мышце, передаются толчки при каждом сокращении серд­ца. Для профилактики ранения сердца пункция перикарда осуществляется под контролем УЗИ или ЭКГ;

?                     непосредственно вблизи грудины слева (в IV межреберье — по Пирогову; в V или VI межреберье — по Делорму и Миньону; в VI межреберье — по Войнич-Сяноженскому)

?                     на 2 — 3 см кнутри от левой границы абсолютной тупости в V или VI межреберье (метод Куршманна)

?                     трансгрудинный (после трепанации грудины): на 2-3 см вверх от мечевидного отростка (способ Риолана — Лаэннека)

?                     справа у грудины в IV или V межреберье (по Шапошнико­ву).

При необходимости, что чаще наблюдается у больных с гнойными перикардитами, пункцией перикарда по Сельдингеру в полость сердечной сорочки проводится дренаж для повторных промываний и введения лекарственных веществ. Катетер остав­ляется в полости перикарда до 72 ч.

Безуспешность пункций у больных с выпотными перикарди­тами является показанием к проведению перикардэктомии. Объ­ем операции заключается в резекции VII реберного хряща (или торакотомии), широком рассечении париетального Листка пери­карда, аспирации выпота, промывании и дренировании полости перикарда.