Острый парапроктит это острое воспаление клетчатки в области прямой кишки.
Симптомы острого паракротита и диагностика.
В течении острого парапроктита выделяют четыре стадии:
1) продромальную; 2) образования инфильтрата; 3) формирования абсцесса; 4) спонтанного прорыва абсцесса наружу, в прямую кишку или во влагалище с последующим образованием длительно незаживающего свища.
Заболевание обычно начинается остро с признаков общего и местного воспалительного процесса. Отмечаются повышение температуры тела, потеря аппетита, снижение работоспособности, угнетенное состояние нервной системы, изменения в периферической крови (лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличенная СОЭ). Появляется боль в области заднего прохода, прямой кишки, нарушается дефекация (запоры или, наоборот, поносы), задерживается мочеиспускание. Наряду с общими каждая форма острого парапроктита может иметь свои клинические проявления.
Подкожный (подкожно-подслизистый) парапроктит. Характеризуется внезапным повышением температуры тела до 39 °С с одновременным появлением сильной боли в области заднего прохода, усиливающейся при дефекации, в положении сидя, при ходьбе. Нередко бывают ложные позывы на дефекацию» Из-за боли пациенты медленно передвигаются, широко расставив ноги, в постели лежат на здоровой стороне с приведенными к животу коленями, реже принимают коленно-локтевое положение. При локализации гнойника спереди от прямой кишки появляются дизурические расстройства. В подкожной клетчатке или под слизистой оболочкой у края анального отверстия образуется болезненный инфильтрат с флюктуацией в центре, нередко распространяющийся на противоположную ягодицу, огибая анус (подковообразная форма острого парапроктита). Дальнейшее прогрессирование гнойного воспаления приводит к прорыву гнойных затеков в ишиоректальную ямку или к самопроизвольному вскрытию абсцесса через кожу.
Подслизистый парапроктит. Может располагаться в любом отделе прямой кишки и имеет скудную клиническую картину: гипертермия, чувство тяжести, тупые пульсирующие боли в нижних отделах прямой кишки, усиливающиеся при дефекации. При пальцевом исследовании под слизистой оболочкой находят гладкие, эластичные с четкими контурами болезненные образования. Подслизистый парапроктит самопроизвольно опорожняется в просвет прямой кишки.
Ишиоректальный (седалищно-прямокишечный) парапроктит. Воспалительный процесс в седалищно-прямокишечной ямке сопровождается появлением тяжести, ноющей боли в глубине промежности, которая позднее становится пульсирующей и усиливается во время дефекации. При вовлечении в воспаление луковично-пещеристой мышцы у мужчин происходит рефлекторная задержка мочи. Появляется боль при мочеиспускании. У женщин возникновение указанных симптомов обусловлено поражением перепончатой части уретры. Выражены общие симптомы воспаления. Местно находят болезненный инфильтрат в области пораженной ягодицы. При пальцевом ректальном исследовании на стороне поражения ощущаются инфильтрация и болезненность стенки кишки, выбухание в ее просвет. В центре воспалительного образования часто определяется зона размягчения. Седалищ, но-прямокишечные абсцессы чаще всего опорожняются наружу через подкожную клетчатку и кожу анальной области, реже — в просвет прямой кишки, в противоположную седалищно- прямокишечную ямку или в клетчатку тазово-прямокишечной впадины.
Пельвиоректальный (тазово-прямокишечный) подбрюшинный парапроктит. В большинстве случаев тазовопрямокишечный парапроктит развивается постепенно и протекает очень тяжело. Вначале появляются чувство тяжести, давления в тазу, тупая боль, усиливающаяся при дефекации и иррадиирующая в низ живота (при расположении гнойника на границе с брюшной полостью и реактивном воспалении брюшины), в области ягодиц, крестца, в мочевой пузырь. Однако боль может и отсутствовать. Нередки дизурические расстройства, боль в конце мочеиспускания. В ряде случаев увеличивающийся воспалительный инфильтрат сдавливает копчик, приводя к развитию кишечной непроходимости. Длительное время тазово-прямокишечный парапроктит протекает под маской других заболеваний (грипп, цистит, сальпингит). Это связано с тем, что внешние признаки пельвиоректального перитонита появляются только при распространении воспаления на ишиоректальную и. подкожножировую клетчатку (не ранее 2-3-й недели). Правильный диагноз может быть поставлен при глубоком пальцевом исследовании и ректороманоскопии, во время которых находят высоко расположенный болезненный инфильтрат, флюктуацию чаще всего на передней стенке средне- или верхнеампулярного его отдела, верхний полюс образования пальпаторно определить не удается.
Позадипрямокишечный (ретроректальный) парапроктит. Вначале протекает бессимптомно, но затем появляются тяжесть в прямой кишке, ноющая боль в зоне копчика, усиливающаяся во время дефекации, ходьбы, при сидении, давлении на кожу между вершиной копчика и анальным каналом. Боль распространяется на промежность, бедра. С помощью пальцевого исследования, осмотра прямой кишки в ректальных зеркалах находят на задней стенке, чаще сбоку, болезненное эластичное округлое образование.
Особые формы острого парапроктита.
Анаэробный паргпроктит. В большинстве случаев наблюдаются седалищно- и тазовопрямокишечный анаэробные парапроктиты. Они отличаются очень тяжелым клиническим течением с затемнением сознания, падением АД, выраженной тахикардией, быстрым (за 2-3 дня) развитием гнойно-гнилостного поражения тканей и распространением процесса на промежность, мышцы ягодичной области, переднюю брюшную стенку вплоть до реберной дуги. Часто осложняются сепсисом.
Туберкулезный парапроктит. Воспалительный процесс в параректальной клетчатке под действием палочки Коха развивается постепенно, в основном на фоне туберкулеза других органов. Как правило, наблюдаются подкожный, подслизистый, седалищно-прямокишечный парапроктиты. Заболевание протекает без гипертермии, типичных симптомов интоксикации. При вскрытии туберкулезного абсцесса выделяется большое количество жидкого практически бесцветного гноя. Реакция Манту положительна.
Актиномикозный парапроктит. Для актиномикозного парапроктита характерно появление в стенке прямой кишки или окружающих ее тканях плотного с достаточно четкими границами эластичного слабоболезненного инфильтрата, который медленно увеличивается в размерах. Кожа в области заднего прохода на стороне поражения гиперемирована. Общие симптомы воспаления слабо выражены или вообще отсутствуют. Содержимым актиномикотических абсцессов является густой гной с большим количеством желтоватых крупинок 3-5 мм в диаметре. При его микроскопическом исследовании находят друзы гриба. Диагноз уточняется на основании серологических реакций.
Гонорейный парапроктит. Наблюдается в основном у женщин вследствие заноса инфекции в кишку из влагалища. Гонорейный парапроктит локализуется в зоне анального канала и в дистальной части прямой кишки. Природа заболевания подтверждается результатами бактериологического исследования пунктата из прямой кишки, отделяемого из уретры, влагалища (у женщин), простаты (у мужчин).
Дифференциальная диагностика острого парапроктита
Острый парапроктит необходимо отличать прежде всего от фурункула, карбункула области ягодиц и промежности, флегмоны ягодиц, абсцесса предстательной железы.
В ряде случаев острое воспаление параректальной клетчатки дифференцируется с гриппом, пневмонией, острым аппендицитам, нагноением эпителиального копчикового хода, параметритом, аднекситом.
Лечение острого парапроктита.
Проводится хирургическое лечение острого парапроктита. Операция состоит из двух моментов: 1) вскрытие гнойника; 2) ликвидация внутреннего отверстия свища. Объем операции зависит от локализации процесса. Так, больным острым подкожно-подслизистым парапроктитом выполняются два варианта операций. По первому из них гнойник раскрывается из радиального разреза, идущего от гребешковой линии через пораженную анальную крипту (внутреннее отверстие свища) на перианальную кожу. По глубине разрез достигает мышечного слоя. Длина его зависит от распространенности воспаления. Нависающие края раны и пораженная крипта с внутренним отверстием свища иссекаются. Рана дренируется, а в кишку вводится газоотводная трубка: В дальнейшем рана заживает вторичным натяжением. По второму варианту (метод Рыжиха-Бобровой) абсцесс вскрывается из разреза длиной 5 см, произведенного на расстоянии не менее 3 см от края заднего прохода. Свищевой ход рассекается по зонду, выведенному из раны в просвет кишки через внутреннее отверстие свища.
При остром седалищно-прямокишечном парапроктите первоначально опорожняют абсцесс из полулунного разреза. Если во время последующей оценки толщины мышечного слоя, находящегося между свищевым ходом и гнойной полостью, сфинктером кишки и ее просветом, оказывается, что свищевой ход транссфинктерный, то производят его рассечение в просвет кишки по зонду или зажиму Бильрота (как и при подкожно-подслизистом парапроктите).
У больных с экстрасфинктерной локализацией свищевого хода применяют метод Рыжиха-Бобровой и лигатурные метод. По методу Рыжиха-Бобровой после опорожнения гнойника и его широкого дренирования производится временное выключение функций сфинктера заднего прохода с помощью дозированной сфинктеротомии через внутреннее отверстие свища.
Сущность лигатурного метода состоит в эвакуации гноя из полулунного разреза, продленного до средней линии кзади (внутреннее отверстие находится на задней стенке прямой кишки) и кпереди (внутреннее отверстие располагается на передней стенке прямой кишки). Затем иссекается, внутреннее отверстие свища из двух полуовальных разрезов на глубину до мышечного слоя. После этого через внутреннее отверстие свища проводят лигатуру (шелк, лавсан), которую укладывают по средней линии или позади заднепроходного канала, или спереди и туго завязывают. В последующем во время перевязок лигатура все время подтягивается, что сопровождается пересечением мостика мышечного слоя, отделяющего свищ от анального канала с образованием на месте рассечения рубца, надежно устраняющего внутренний свищевой ход.
При остром тазово-прямокишечном парапроктите хирургическое вмешательство производится по способу Рыжиха-Бобровой или лигатурным методом. Это объясняется экстрасфинктерным расположением свищевого хода.
Острые ретроректальные парапроктиты вскрываются из полулунных разрезов справа или слева по средней линии или из полулунных разрезов по средний линии с пересечением заднепроходно-копчиковой связки. Затем через внутреннее отверстие свища проводится лигатура. В послеоперационном периоде ежедневно выполняются перевязки, назначаются общеизвестные препараты обезболивающего, общеукрепляющего действия, стимулирующие регенераторные процессы. По показаниям производится дезинтоксикационная, антибактериальная терапия. У больных с анаэробными и специфическими парапроктитами комплекс проводимых мероприятий расширяется за счет патогенетически обоснованного лечения.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.