Наиболее часто эндометриоз яичников локализуется в корковом слое яичников, распространенный эндометриоз поражает и мозговой слой. Эндометриоидные гетеротопии представляют собой псевдокисты диаметром до 5-10 мм, заполненные бурой массой.
Выделяют несколько гистологических разновидностей эндометриоза яичников: железистый, кистозный, железисто-кистозный и стромальный. При слиянии очагов эндометриоза образуются эндометриоидные или «шоколадные» кисты, стенки которых выстланы цилиндрическим или кубическим эпителием. В цитогенной строме и ткани пораженного яичника часто обнаруживаются эндометриоидные железы. Эта форма эндометриоза яичников соответствует истиной эпителиальной опухоли — эндометриоме яичника. Железистый и железисто-кистозный эндометриоз обладает наибольшей способностью к пролиферативному росту и малигнизации.
Симптомы
Эндометриоз яичников до определенного времени может никак не проявляться. Во время менструации в эндометриоидных гетеротопиях или эндометриоидных кистах могут происходить микроперфорации. При попадании эндометриоидного содержимого в брюшную полость в патологический процесс вовлекается париетальная и висцеральная брюшина, происходит дальнейшее распространение очагов эндометриоза и формирование спаечного процесса. Появляются жалобы на тупые ноющие боли внизу живота, усиливающиеся во время менструации. Спаечный процесс и распространение очагов эндометриоза по брюшине усиливают боли при физических нагрузках и половых контактах. У 70% больных эндометриозом яичников отмечаются альгодисменорея и диспареуния.
Диагностика эндометриоза яичников
На наружный эндометриоз с вовлечением яичников на ранних этапах заболевания указывает хронический болевой синдром. Мелко-кистозные гетеротопии эндометриоза не приводят к заметному увеличению яичников и при гинекологическом осмотре практически не диагностируются. С формированием спаечного процесса может быть ограничена подвижность матки, нередко яичники пальпируются в едином конгломерате с маткой. Данные гинекологического осмотра и дополнительных методов исследования более информативны, когда эндометриоидный транссудат накапливается и формируются эндометриоидные кисты. Объем эндометриоидных образований меняется в зависимости от фазы менструального цикла: их размер до менструации меньше, чем после нее.
При мелких эндометриоидных гетеротопиях яичников кистозная полость не сформирована и, следовательно, их ультразвуковая визуализация затруднена. При формировании эндометриоидного образования информативность УЗИ возрастает до 87-93%. Эндометриоидные образования яичников имеют округлую форму с выраженной эхопозитивной капсулой, содержат мелкодисперсную эхопозитивную взвесь на фоне жидкостного содержимого, чаще бывают двусторонними, локализуются кзади от матки. Внутренний рельеф стенок может быть неровным за счет пристеночного осадка. Размер эндометриоидных кист может достигать 15 см в диаметре. В стенке эндометриомы при ЦДК регистрируется высокорезистентный кровоток. Для дифференциальной диагностики эндометриоза и злокачественных опухолей имеет значение определение следующих онкоантигенов: СА 19-9, СЕА и СА 125, анализ которых осуществляется методом ИФА. Установлено, что у больных эндометриозом яичников концентрация СА 19-9 в среднем составляет 13,3-29,5 Ед/мл, онкоантигена СА 125 — в среднем 27,2 ЕД/мл и в 95% наблюдений не превышает 35 Ед/мл. Содержание раково-эмбрионального антигена (СЕА) составляет 4,3 нг/мл. Для более полного и точного скрининга, а также для контроля лечения эндометриоза целесообразно использовать тестирование тремя онкомаркерами.
Наибольшую диагностическую ценность при эндометриозе яичников представляет лапароскопия, при которой определяются включения в строме яичника небольших размеров (2-10 мм) синюшного или темно-коричневого цвета, иногда с подтеканием темной крови. Эндометриоидные образования имеют белесоватую капсулу с выраженным сосудистым рисунком и гладкой поверхностью. Капсула эндометриоидных образований нередко интимно спаяна с задней поверхностью матки, маточными трубами, париетальной брюшиной, серозным покровом прямой кишки. Содержимое дегтеподобное, густое, окрашено в шоколадно-коричневый цвет.
Хронология тяжелого случая эндометриоза.
24.10.10 Лапаротомия. Правосторонняя овариотубэктомия. Разъединение спаек.
04.05.13 Эндометриоз левого яичника. Аденомиоз. Миома матки.
22.10.13 Миома матки больших размеров. Эндометриоидная киста левого яичника. НАМ с левой трубой, цистэктомия слева.
07.06.14 Эндометриоидная киста единственного левого яичника.
11.07.15 Эндометриоидная болезнь. Эндометриоидная цистаденома единственного левого яичника. Цистэктомия слева.
Хирургические вмешательства
Лапаротомия 24.10.10 г.
Лапаротомия 22.10.13 г.
Пункция задне-левого свода 02.06.14 г. Три попытки пункции тонкой и толстой иглой. Пунктат не получен.
Лапаротомия 11.07.15 г. Цистэктомия слева.
Менструации с 11 установились сразу, через 30 по 5 дней регулярные, болезненные с самого начала. После надвлагалищной ампутации матки в 2010 г. менструации приходят через 1-2 месяца. Болевой синдром появляется после менструаций.
Пропускаю все ее страдания, выраженный болевой синдром. Кроме этого у пациентки имеется непереносимость практически ко всем гестагенам. Начинается терапия – через 1-2 месяца депрессия, головокружение, слабость и т.д.
Лапаротомия 11.07.15 г. Диагноз: Эндометриоидная болезнь. Эндометриоидная цистаденома единственного левого яичника.
По ходу доступа умеренный спаечный процесс. Вход в малый таз перекрыт на большом протяжении петлями тонкого кишечника, после их разъединений малый таз стал частично доступен осмотру.
В малом тазу определяется верхний полюс образования в диаметре около 12 см, в грубых спайках с прямой и сигмовидной кишкой, сальником, мочевым пузырем. Воронко-тазовая связка не визуализируется из-за сращений.
Тело матки, правые придатки отсутствуют (удалены раньше).
При выделении образования из сращений вскрылось эндометриоидное содержимое кисты. Капсула кисты вылущена, гемостаз ложа кисты коагуляцией. Полностью удалить яичниковую ткань не представляется возможным ввиду массивных сращений с соседними органами.
Гистология: Эндометриоз яичника. Эндометриоидные кисты.
После цистэктомии 11.07.15 г. менструации были 2 раза. ПМ.02.09.15 г. Болевой синдром вновь начался с первыми менструациями через 16 дней после цистэктомии. На УЗИ образование в проекции яичника 7х7 см.
Страдания пациентки я описывать не буду, кто знает, что такое эндометриоз, все поймет. Но что делать дальше?
Уважаемые коллеги, не дискутируете, что можно было сделать. Прошу Вас очень конкретно рекомендовать, что делать сейчас!
При выраженном болевом синдроме и непереносимости гестагенов показано полное истечение блоком всех эндометриоидных очагов в Дугласовом протранстве, разделение всего конгломерата сигма остаток яичника, и проведение 6 месячной терапии АГТРГ. Несмотря на молодой возраст — яичник сохранить врядли удастся. Если нет детей — перед операцией забор подряд в 3-4 циклах естественных ооцитов на криоконсервацию, чтобы потом с сурмамой были дети. Без относительно к личностям — изначально в корне неверно выбрана тактика лечения — необходима была ЛС с удаленим ВСЕХ визаулизиремых очагов эндометриоза и постоперационное лечение и реализация репродуктивной функции. Пациентка крайне неблагополучно по пролиферативным заболеваниям. Поле операции ежегодный скрининг молочных желез — очень высока вероятность РМЖ. Лечение оперативное эндометриоза следует проводить в специализированном центре с уролого-проктологичесой бригадой.
Я правильно поняла, после хирургического лечения НИ РАЗУ не назначалась противорецедивная терапия? Совсем? Ни агонисты, ни Жанин? Операции были лапоротомным доступом??? Беда. Рекомендуйте пациентке длительную терапию Визанной по 2 мг в сутки в непрерывном режиме. Примерно на 1,5-2 года. Эффективность оценивайте на 3-6 цикле терапии.
К сожалению и Визанну после последней лапаротомии не смогла допить, появилась аллергическая реакция. А в предыдущие разы были попытки терапии, но не дотягивали до 2-х месяцев.
Агонисты не переносит. да сейчас планируется отправить ее по квоте в Центр. А потом что, Ваше мнение о препарате ЗГТ.
То, что эндометриоз рецидивирующее заболевание — не удивительно. Удивительно, почему вы не описываете, что пытались сделать в противорецидивном плане. Если подобрать адекватную терапию невозможно, овариоэктомия даст великолепный лечебный эффект. Держаться за остатки яичника совершенно бессмысленно:) Тем паче, что без еще одного вмешательства все равно не обойтись. С ЗГТ проблема. Климодиен в непрерывном режиме подошел бы ей идеально, но — увы — снят с производства. Понятно что нужен комбинированный непрерывный режим с жестким гестагеном.
Да, и агонисты никто не переносит:) Что поделать — такое лечение. Разумная add-back терапия позволяет провести все запланированные курсы. Вам кажется, что вы в состоянии удалить ВСЕ очаги эндометриоза?
Если она так плохо переносит пероральные гестагены, может имеет смысл попробовать нова-ринг? У меня две пациентки после л\скопического удаления очагов эндометриоза, после терапии АГТРГ. Обеим назначена Визанна, в итоге на втором месяце лечения пациентки ее отменяют, так как выраженные кишечные расстройства на этом препарате.
Я бы на данном этапе и оставшийся яичник удалила , и ш/ матки. Не поняла зачем делали пункцию- это способствует распространению процесса. Лет 10 назад у нас была такая женщина: и ЛС с коагуляцией очагов,и цистэктомми с обеих сторон, и депо -провера и т.д. Затем сделали экстирпацию с величайшим трудом совместно с хирургом, в последующем взяли на гомеопатию( у нас тогда в штате был хороший доктор)
Описаны случаи спонтанного регресса эндометриоза и без применения гомеопатии. Будем ждать? Вдруг у женщины само пройдет, а что — вполне возможно. Фигня, что тазовые боли 7-9 по ВАШ, диспареуния и пр.радости:) В отношении этой пациентки тактика вполне прозрачна, единственная проблема — серьезные технические затруднения в ее воплощении в жизнь. Но дискуссия весьма показательна — все очень плохо. Именно поэтому пора относиться к нашей профессии, как к ремеслу — никакого искусства!
Голая теория: пациенткам с эндометриозом в анамнезе ЗГТ рекомендуется ТОЛЬКО в комбинированном режиме. Показания для трансдермальной ЗГТ — повышенный уровень триглицеридов, СД 2 типа, сексуальные расстройства, мигрени, курение, депресс, АГ, заболевания ЖКТ. Данной пациентке светит хирургический климакс в 32 года. ЗГТ будет предложена до возраста естественной менопаузы. Количество эстрогенов должно быть достаточным, для протекторного, но рядом должен стоять жесткий гестаген. Иначе получим новый эпизод эндометриоза, но теперь уже на фоне ЗГТ.
Пациентка после максимально радикализированного лечения с истечением пораженных эндометриозом клетчатки таза, шейки, яичника , если необходимо — прямой кишки с пластикой и мочевого пузыря с пластикой, использовать InterCoat после операции. В качества ЗГТ я бы предложит Анжелик в данном случае, если будет переносимость. Проииворецидивно, если не переносит диеногест — можно назначить Гестринон на 3-4 мес — Неместран препарат, прием 2 раза в неделю по 2,5 мг. Или АГТРГ с add-back терапией. Но я бы назначил Неместран.
Есть принципиальный момент — у женщины нет матки, но есть эндометриоз. Преимущества трансдермальной ЗГТ для нее микроскопически малы, просто потому, что подобрать оптимальный гестаген не получится. Микронизированный прогестерон не катит, понимаете? Проще подобрать комбинированный препарат — есть из чего выбирать. Я понятно излагаю?
Микрогенизированный прогестерон не лучший вариант для ЗГТ, в крайнем случае, если фантазировать — можно применить подкожный имплант этоногестрела (Импланон) + дивигель до 1 г всутки для эстрогензамещающей терапии — но я бы честно, не решился, ну только если совсем перорально никак, такая схема будет лучше, чем ничто.
Эндометриоз — индикатор системной пролиферативной болезни высокой активности, вылечить частным удалением проявлений , конечно, не получится, но боли убрать/минимизировать — вполне. Пациентка с активной формой заболевания и в 100% после удаления всего и вся в молочной железе будут проблемы, вплоть до рака, за ней нужно крайне внимательно наблюдать.
золотой стандарт — Агонисты. Эндометриоз яичников лечится только (ТОЛЬКО!) хирургически. Для сомневающихся — соответствующий конгресс в Июне 2013 в головном центре по нашей специальности (открыто рекламировать не буду). Прийти, услышать и перестать фантазировать. Итого. Отсутствие внятной реабилитации — камень в огород лечащего врача (список препаратов для лечения обширен, ради избавления боли пациентка согласилась бы и на усы и на приливы). Так что агонисты (в т.ч. сами знаете какой через нос для лучшего контроля за дозировкой)+ad-back терапия (кок, фито, гомеопатия/а вдруг ?/ и т.д. . спайки лекарствами не рассосать (хотя есть мысль по поводу применения гиалуронидазы, но сомнительно это всё). и операция, т.к. вряд ли всё названное поможет данной пациентке (см. соответствующую литературу), уже там, где ЗНАЮТ, как лечить.