Эндометриоз

Эндометриоз — доброкачественный процесс, но он обладает многими характеристиками злокачественной опухоли. Среди них можно выделить местный инфильтрирующий рост, инвазию и распространенную диссеминацию. Интересно, что циклическое изменение концентрации гормонов индуцирует рост, а непрерывное гормональное воздействие (особенно в высоких дозах) вызывает выраженный регресс очагов.

Эндометриоидные очаги обычно обнаруживают в нижних отделах таза. Характерно поражение яичников, широкой связки, брюшины дугласова пространства (включая крестцово-маточные связки и заднюю часть шейки матки) и ректовагинальной перегородки. Довольно часто эндометриодные очаги образуются в ректосигмоидном отделе толстой кишки, червеобразном отростке и пузырно-маточной складке брюшины. Иногда эндометриоз развивается в рубцах после лапаротомии (особенно после кесарева сечения или миомэктомии с проникновением в полость матки). Вероятно, происходит отсев ткани эндометрия в область разреза. У двух из трех женщин с эндометриозом обнаруживают поражение яичников.

Патологическая анатомия

Эндометриоидные очаги реагируют на циклический синтез стероидных гормонов яичниками. При стимуляции эстрогенами они пролиферируют, а после прекращения воздействия эстрогенов и прогестерона в результате инволюции желтого тела — отторгаются. Отторжение индуцирует развитие выраженной воспалительной реакции, сопровождающейся болью и возникновением фиброза в отдаленном периоде. Внешний вид эндометриоидного очага зависит от места имплантации, активности поражения, дня менструального цикла и времени, прошедшего с момента имплантации.

Очаги могут быть приподнятыми или плоскими, красного, черного или коричневого цвета. Участки фиброзных рубцов имеют белый или желтоватый оттенок. Кроме того, возможно образование розовых, красных или прозрачных пузырьков. Цвет очагов зависит от размера, кровоснабжения и количества остаточного отторгнувшегося материала. Новые активные импланты красного цвета заполнены кровью. Старые очаги со слабой гормональной активностью имеют рубцовый вид, серо-синий цвет и морщинистую поверхность. Их называют «татуировки эндометриоза».

Эндометриомы яичника — кисты, заполненные жидкостью шоколадного, а иногда и черного цвета, и дегтеобразной консистенции отработанного моторного масла.

Эта специфическая жидкость состоит из старой гемолизированной крови и слущенного эндометрия. Обычно в стенке кисты присутствуют железы, строма эндометрия. Иногда внутреннее давление инкапсулированной жидкости разрушает эндометриальную выстилку эндометриомы, оставляя только фиброзную стенку кисты, инфильтрированную большим количеством макрофагов, нагруженных гемосидерином. Яичниковые импланты приводят к образованию выраженных спаек яичника с боковой стенкой таза или широкой связкой. Для гистологического подтверждения диагноза в эндометриоме должны присутствовать два из четырех признаков: эпителий, железы, строма эндометрия, макрофаги, нагруженные гемосидерином.

Стадирование

Для количественной оценки стадии эндометриоза и ее связи с фертильностью Американское общество репродуктивной медицины использует протокол стадирования. Первоначально он был основан на распределении баллов в зависимости от локализации заболевания и визуальной распространенности поражений. В дальнейшем в него включили цвет, площадь пораженной поверхности (в процентах), а также описание эндометриомы.

Симптомы

Специфическая триада симптомов эндометриоза включает дисменорею, диспареунию и дисхезию. Характер боли меняется зависимо от времени ее возникновения. В начале заболевания это циклическая боль в тазу, начинающаяся за 2 дня до менструации и прекращающаяся с ее окончанием. Считают, что эта вторичная дисменорея связана с предменструальным отеком и экстравазацией крови и менструальных выделений, вызывающих интенсивную воспалительную реакцию окружающих тканей. Последняя опосредуется ПГ и цитокинами, непосредственно ответственными за возникновение болевых ощущений. Глубокие инфильтрирующие импланты, особенно расположенные в забрюшинном пространстве, индуцируют более сильную боль, чем поверхностные.

С течением времени боль становится постоянной и обостряется во время менструации. Связи между стадией эндометриоза, частотой и силой боли нет.

Диспареуния возникает при глубоком проникновении при сексе. Как правило, ее отмечают при поражении дугласова пространства, крестцово-маточных связок и части заднего свода влагалища. Определенную роль играет неподвижность матки вследствие распространенного рубцевания, вызванного эндометриозом. Эндометриомы указанной локализации крайне болезненны при пальпации.

Дисхезия возникает при поражении крестцово-маточных связок, дугласова пространства и ректосигмоидной части толстой кишки. При прохождении каловых масс между крестцово-маточными связками возникает типичная дисхезия. Специфический симптом эндометриоза — пред- и постменструальное кровомазание. Меноррагию регистрируют редко. Количество менструальных выделений обычно уменьшено. При поражении капсулы яичника часто возникают овуляторная боль и влагалищное кровотечение в середине цикла. Редко при поражении других органов возникают кровавый стул, гематурия во время менструации и другие видимые формы отторжения эндометрия.

Связь между слабым, умеренным эндометриозом и бесплодием неясна. При деформации тазовых структур его роль более очевидна.

Клиническая картина

Эндометриоз характеризуется множеством различных проявлений: от небольшого и очень болезненного узелка в дугласовом пространстве, в области крестцово-маточных связок до огромной, относительно безболезненной кистозной опухоли брюшной полости. Иногда в заднем своде влагалища можно увидеть небольшое болезненное пятно, напоминающее тутовую ягоду.

При бимануальном исследовании обнаруживают типичное болезненное фиксированное образование придатков. У значительного количества женщин, страдающих эндометриозом, матка фиксирована и находится в положении ретроверсии. Иногда при физикальном обследовании никаких изменений не находят.

Дифференциальная диагностика

В острой фазе эндометриоза дифференциальную диагностику проводят:

• — с хроническим воспалением тазовых органов или рецидивирующим острым сальпингитом;
• — кровоизлиянием в желтое тело;
• — доброкачественной или злокачественной опухолью яичников;
• — эктопической беременностью (редко).

Диагностика

У пациенток с нормальной температурой тела, типичной триадой тазовой боли, плотным фиксированным болезненным образованием придатков и болезненными узелками в дугласовом пространстве и крестцово-маточных связках следует предполагать эндометриоз. Специфическое, острое, твердое и крайнеболезненное образование в крестцово-маточной связке — неотъемлемый диагностический признак эндометриоза, но, как правило, его обнаруживают только в тяжелых случаях. При УЗИ визуализируют образование придатков сложной эхогенности. Эхо-плотность его содержимого соответствует эхогенности старой крови. У страдающих эндометриозом часто повышена концентрация ракового антигена CA-125. Положительное прогностическое значение этого показателя низкое и составляет около 20%, поэтому его нельзя использовать для диагностики эндометриоза.

Точный диагноз устанавливают на основании типичных макроскопических и гистологических признаков,полученных при лапароскопии или лапаротомии. К сожалению, даже самый опытный хирург не всегда способен обнаружить эндометриоидные импланты, поскольку старые поражения бывают практически невидимы, а глубокие инфильтрирующие образования не достигают поверхности. Биопсия любых подозрительных участков повышает точность диагностики.

Лечение

Лечение эндометриоза зависит:

• — от уверенности в диагнозе;
• — тяжести симптомов;
• — распространенности поражения;
• — необходимости сохранения фертильности;
• — возраста пациентки;
• — поражения ЖКТ, мочевыводящих путей или обеих систем.

Показания к лечению эндометриоза: тазовая боль, дисменорея, диспареуния, патологическое кровотечение, кисты яичников и бесплодие, вызванное грубой деформацией анатомического строения труб и яичников. Хирургическое вмешательство проводят, если диаметр эндометриоидных очагов превышает 3 см, существует выраженное нарушение анатомических соотношений тазовых органов, поражение толстой кишки или мочевого пузыря и спаечная болезнь. При тяжелом эндометриозе операция может улучшить фертильность. Другим женщинам с клиническими признаками заболевания первоначально назначают консервативное лечение. При незначительных признаках эндометриоза достоверных фактов выраженного улучшения фертильности под влиянием лечения нет.

Консервативное лечение

Первая линия медикаментозного лечения эндометриоза: нестероидные противовоспалительные препараты, низкодозированные оральные контрацептивы или прогестины (например, медроксипрогестерон). Примечание: пробное лечение в течение полугода перед началом лечения второй линии.

Вторая линия: одинаково эффективны высокие дозы прогестинов (например, медроксипрогестерон), даназол и аналоги ГнРГ. Примечание: перед началом лечения второй линии можно подтвердить диагноз эндометриоза лапароскопически, но это необязательное требование

Хирургическое лечение эндометриоза

Радикальное хирургическое лечение: тотальная абдоминальная гистерэктомия с двусторонней сальпингоофорэктомией, деструкцией и удалением всех перитонеальных имплантов и спаек. Примечание: как и при любом лечении, даже при радикальном лечении эндометриоза всегда есть риск рецидива.

Органосохраняющее лечение: лапароскопическая или открытая операция (лапаротомия) с деструкцией и удалением всех перитонеальных эндометриоидных имплантов и спаек. Примечание: любые эндометриомы диаметром более 3 см следует удалять хирургическим путем. Предоперационное лечение в течение полугода может улучшить результат операции.

Расширенная хирургическая операция включает тотальную гистерэктомию и двустороннюю сальпингоофорэктомию с деструкцией всех перитонеальных имплантов и разделением спаек. Кроме того, обычно выполняют аппендэктомию. Хирургическое вмешательство обычно осложняет обширный спаечный процесс. При поражении дугласова пространства или крестцово-маточных связок следует учитывать близость мочеточников, мочевого пузыря и сигмовидной кишки.

При обструкции мочеточника эндометриоидным имплантом для сохранения функций почек выполняют резекцию и уретеропластику. Блокада мочеточников при эндометриозе приводит к утрате функций почек примерно в 25% случаев. При непроходимости тонкой или толстой кишки выполняют резекцию пораженного сегмента. Женщине необходимо подробно разъяснить хирургические риски и необходимость проведения заместительной терапии глюкокортикоидами. Частота рецидива эндометриоза после операции составляет 20%. Как правило, регистрируют поражение кишечника.

При необходимости сохранения фертильности выполнение указанной операции при эндометриозе не рекомендуют. В этом случае для разрушения всех эндометриоидных очагов и удаления спаек проводят лапароскопическую или открытую операцию. Она включает иссечение (не лизис) всех спаек и лазерную абляцию или электрокоагуляцию подозрительных имплантов. Большие эндометриомы (более 3 см) можно удалить только хирургическим путем. В связи с обширным спаечным процессом, окружающим кисты, цистэктомия возможна не всегда и может потребоваться оофорэктомия. Распространенное поражение труб с вовлечением яичников или без него может служить показанием к их удалению с сохранением матки для проведения в дальнейшем ЭКО. Предоперационное лечение агонистами ГнРГ в течение полугода может улучшить результат хирургического лечения.

Роль послеоперационного медикаментозного лечения остается спорной, хотя его назначение рекомендуют женщинам с остаточными явлениями заболевания, обнаруженными при хирургическом вмешательстве. Риск рецидива эндометриоза присутствует на протяжении всей жизни пациентки, поэтому необходимо уменьшить вероятность ретроградного течения менструальной крови или циклической продукции стероидных гормонов яичниками. Для этого используют инъекции депо медроксипрогестерона, длительный прием внутрь контрацептивов, ВМС с левоноргестрелом.

Профилактика эндометриоза

При тяжелой дисменорее в молодом возрасте необходимо рассмотреть возможность обструкции половых путей (слепой рог при двурогой матке, стеноз отверстия шейки матки или влагалищная перегородка). Более чем у половины пациенток развитие эндометриоза в детском и подростковом возрасте протекало на фоне разной степени выраженности обструкции половых путей. Диагностика любой врожденной аномалии мочевыводящих путей или кишечника — показание к обследованию половых путей в целях обнаружения обструктивного поражения. У младенцев с таким нарушением эндометриоз может развиться даже на первом году жизни. У всех женщин уменьшение менструальной кровопотери и угнетение циклической продукции гормонов яичниками могут снизить риск развития эндометриоза.

SPONSORED LINKS: