Успіх невідкладного оперативного втручання в значній мірі залежить від застосування адекватних методів дренування черевної порожнини.
Загальні принципи дренування черевної порожнини
Поняття раціонального дренування черевної порожнини включає в себе комплекс прийомів, що забезпечують безперешкодний відтік рідини з черевної порожнини. Насамперед мається на увазі забезпечення відтоку гною при перитоніті – першорядне завдання лікування будь-якого гнійного процесу.
Успішне дренування черевної порожнини можливо лише при дотриманні умов: дренаж повинен стояти в місцях скупчення рідини, бути прохідним. Його встановлюють в пологих ділянках черевної порожнини та деяких її кишенях, а хворому рекомендують положення в ліжку, сприяюче найкращому дренуванню. При перитоніті, як правило, показано високе становище, в ряді випадків потрібне положення на боці, спині. Складніше забезпечити прохідність дренажу. З метою дренування широко поширене введення гумових трубкових дренажів, а також дренажів з синтетичних матеріалів.
Всі дренажі з підручного матеріалу мають недолік – вони стають непрохідними в найближчу добу. Недостатнього відтоку сприяє не тільки закупорка просвіту дренажу, а й зрощення, і пробки з фібрину (гною), що утворюються в черевній порожнині навколо введених трубок.
У протоколах операцій все ще зустрічається вираз «черевна порожнина дренована мікроіррігатором». Не слід змішувати поняття «дренування» і «забезпечення можливості внутрішньочеревного введення лікарських речовин» (антибіотиків, антисептиків, кортикостероїдів, протипухлинних препаратів). Капілярний дренаж, мікроіррігатор, ніпельна трубочка та інші тонкі гумові трубочки і синтетичні катетери, неправильно звані дренажами, не можуть забезпечити відтоку з черевної порожнини. Їх невеликий діаметр виключає цю можливість, хоча чим тонше трубочка, тим менше вона сприяє розвитку спайкового процесу. Призначення таких іригаторів полягає в тому, щоб вводити по ним в черевну порожнину лікарські речовини. Не можна вводити в порожнину очеревини концентровані розчини антибіотиків, як не слід використовувати їх у вигляді присипки під час лапаротомії. Доведено, що цим стимулюється розвиток раннього спайкового процесу. Антибіотики для інстиляцій в черевну порожнину треба розводити 0,25% новокаїном. У 100 мл такого розчину може міститися 0,25-0,5 г антибіотика. Бажано, щоб розчин був зігрітий до температури тіла (37-37,5 ° С). При ідіосинкразії до новокаїну можна використовувати фізрозчин, розчин фурациліну 1: 5000.
З метою дренування черевної порожнини іноді застосовують марлеві тампони. В силу капілярних властивостей марлі тампон спочатку володіє всмоктуючими властивостями, тобто забезпечує відтік з черевної порожнини, однак він більшою мірою, ніж інші матеріали, сприяє ранньому утворенню спайок, організації ексудату, формуванню відмежуючих зрощень. Крім того, через кілька годин марлевий тампон втрачає усмоктувальні властивості, стає пробкою, що сприяє утворенню внутрішньочеревних зрощень, що закриває отвір в черевній стінці і створює умови для розмноження мікроорганізмів. Застосування марлевих тампонів може супроводжуватися парезом кишечника, порушенням серцевої діяльності. Найчастіше спостерігається пневмонія, повільніше загоюються рани, у місці введення марлевих тампонів частіше виникають післяопераційні грижі (до 15% випадків).
Так званий сигароподібний дренаж, тобто марля, загорнута смужкою рукавичкової гуми, швидко перестає виконувати функцію дренажу, оскільки позбавляється своїх властивостей капілярності. До недоліків такого дренажу відноситься також неможливість використання його для внутрішньочеревних вливань.
Таким чином, застосування марлевих тампонів з метою дренування, тобто забезпечення відтоку з черевної порожнини, неприпустимо. Воно може бути показано тільки у випадках, коли немає впевненості в остаточному гемостазе або потрібно відмежування запального процесу.
Отже, всілякі трубки, як і марлеві тампони, не забезпечують належного відтоку. Цій меті найбільше відповідають силіконові дренажі, що випускаються промисловістю, а при відсутності їх – трубкових-рукавичкові дренажі, де перчаточна гума грає роль випускника вмісту. Для виготовлення останніх використовують гумову або нежорстку пластмасову (медичну) трубку з додатковими бічними отворами у кінця, занурюваного в черевну порожнину разом зі стерильною гумовою хірургічної рукавичкою з відрізаними пальцями. Слід зазначити, що навколишні тканини майже інертні до рукавичкової гумі і лише в окремих випадках на 5-7 добу відзначається слабка реакція очеревини. Рукавички стерилізують кип’ятінням (стерилізовані в автоклаві і оброблені тальком рукавички для дренування не придатні, тому що тальк, потрапляючи в черевну порожнину, сприяє утворенню спайок). Відтік відбувається по рукавичці. Трубка в такому дренажі виконує функцію каркаса. Без неї смужка рукавичкової гуми здавлюється тканинами черевної стінки і, поки отвір не сформувалося, чисто для рукавичок дренаж не забезпечує відтоку. Крім того, по трубці можна вводити в черевну порожнину розчини антисептиків та антибіотиків. Трубково-перчаточний дренаж, як і будь-який інший, слід вводити поза основної операційної рани, через спеціально зроблені розрізи – контрапертури. Виняток можна зробити лише для типової апендектомії. У нескладної процедури нанесення контрапертури, проведення та фіксації дренажу першорядне значення мають деякі технічні деталі. Місце контрапертури визначають з урахуванням локалізації та особливостей патологічного процесу.
Шкіру в місці контрапертури розсікають на ділянці довжиною 3-5 см залежно від товщини підшкірного жирового шару. Шкірна рана повинна бути ширше самого дренажу для безперешкодного відтоку, що є профілактикою розвитку флегмони черевної стінки в місці дренування. Скальпелем розсікають і апоневроз. Ця рана на 1-2 см вже попередньої. Далі під контролем зору і руки, введеної в черевну порожнину, буравлячими рухами через інші шари черевної стінки проводять складений масивний затискач або корнцанг. Розведенням його браншів розширюють хід, прокладений в м’язах і очеревині, до 2-3 см в діаметрі. Змиканням браншів захоплюють майбутній зовнішній кінець дренажу, що подається через основну операційну рану в черевну порожнину, після чого зворотним рухом корнцанга виводять його назовні. Однак ще до загарбання дренажу та виведення його з черевної порожнини треба переконатися в тому, що з раньового каналу немає кровотечі, а якщо воно виявлено, то необхідно його зупинити (зазвичай прошиванням). Недотримання цього правила, особливо при використанні після операції гепарину, може з’явитися причиною значного кровотечі, не тільки зовнішнього, але і в черевну порожнину. По можливості дренаж повинен розташовуватися так, щоб з одного боку від нього була стінка живота, а з іншого – орган черевної порожнини. Неприпустимо, щоб кишки огортали дренаж, так як це сприяє інтенсивному утворенню спайок. Надлишок дренажу підтягують назовні і відсікають так, щоб над шкірою залишилося не менше 2-3 см його. Виведені дренажі неодмінно треба фіксувати за допомогою шва, трубку і рукавичку роздільно. Без цього дренаж іноді «йде» в черевну порожнину або може бути ненавмисно витягнуто при перев’язках. Терміни дренування черевної порожнини коливаються від 2-3 до 5-7 діб, в окремих випадках довше. Оскільки трубка досить швидко стає непрохідною і при тривалому контакті зі стінкою кишки може утворитися пролежень, її зазвичай видаляють на 3-4 добу (не пізніше 5-х діб). Якщо до цього часу з черевної порожнини по рукавичці триває виділення ексудату, треба трубку витягти, а рукавичку залишити. Для цього знімають лігатуру, фіксуючу трубку, і витягують останню, утримуючи рукавичку, яка залишається фіксованою швами. На наступний день залишений для рукавичок дренаж трохи підтягують. Якщо надалі відтік рідини припиняється, то для рукавичок дренаж видаляють на 6-7 добу. При триваючому надходженні рідини дренаж видаляти не слід, доцільно замінити його новим рукавички дренажем. Дренаж повинен знаходитися в черевній порожнині до повного припинення його функціонування.
Завжди слід пам’ятати, що надмірний діаметр контрапертури часто веде до виникнення післяопераційної грижі, недостатній – до здавлення і можливого відриву дренажу при його витяганні.
Розглянемо деякі найбільш поширені і адекватні способи дренування.
Дренування черевної порожнини при гострому апендициті
Виявлення під час операції деструктивних змін в червоподібному відростку з наявністю гнійного випоту, особливо у пацієнтів з вираженим підшкірним жировим шаром, а також у літніх і ослаблених пацієнтів, є показанням до дренування черевної порожнини. Якщо в процесі апендектомії виявляється лише місцевий перитоніт, досить підведення одного силіконового або трубкових-перчаточного дренажу через аппендикулярний розріз у правій клубової області. Якщо виявлений апендикулярний інфільтрат або при катаральному апендициті в порожнині живота скупчилася велика кількість серозної рідини, показано введення микроірригатора для інстиляції антибіотиків.
У випадках, коли розкритий апендикулярний абсцес, не вдається зупинити капілярна кровотеча з ложа червоподібного відростка, відірвалася верхівка відростка, немає впевненості в достатньому лігуванні брижі відростка, доцільно введення марлевого тампона. Марлевий тампон треба видаляти на 5-7 добу, краще поетапно. На 3-4 добу його підтягують (початок ослизнення), а через 2-3 доби видаляють повністю. Натомість вводять смужку рукавичкової гуми, що запобігає передчасному склеювання країв рани і затримку в глибині її виділень.
Дренування черевної порожнини при гострому холециститі
При операціях, вироблених з приводу гострого холециститу, холецистопанкреатиту (холецистектомія, холецистостомія або розширені операції на позапечінкових жовчних шляхах), завжди потрібно дренування підпечінкового простору. Наш досвід показує, що через контрапертуру в правому підребер’ї слід підводити в підпечінковий простір до Сальникова отвору трубкових-перчаточний дренаж. При цьому доцільно використовувати спосіб Спасокукоцького. Беруть косо зрізану трубку завдовжки до 20 см з одним боковим отвором на відстані 2-3 см від нижнього кінця. Нижній зріз підводять до Сальникова отвору, а бокове вікно – до культі протоки міхура і ложу жовчного міхура. При необхідності дренування жовчних шляхів відповідну трубку внутрішнього дренажу виводять через прокол черевної стінки вище трубково-перчаточного дренажу.
Операції на печінці при її травмах, після розтину абсцесів і при інших маніпуляціях слід закінчувати дренуванням підпечінкового простору і правого бокового каналу очеревини трубково-перчаточними випускниками, які часто доводиться комбінувати з марлевими тампонами через можливе кровотечі або при необхідності відмежування процесу.
Дренування черевної порожнини при гострому панкреатиті
При панкреонекрозі, гнійному панкреатиті виникає необхідність у дренуванні в цілях видалення гнійного або багатого ферментами ексудату, підведення антибіотиків до вогнища, здійснення проточного зрошення сальникової сумки. Дренувати панкреатичне ложе і сальникову сумку можна за допомогою розтину шлунково-ободової, печінково-шлункової зв’язок, брижі поперечної ободової кишки або люмботомію в лівій або правій поперекової області.
Розсічення шлунково-ободової зв’язки дозволяє провести детальний огляд підшлункової залози, ізолювати дренаж від вільної черевної порожнини шляхом підшивки листків зв’язки до парієтальної очеревині передньої черевної стінки. До ложу підводять трубково-перчаточний дренаж. Тільки при порушенні цілості малого сальника і затьоках в підпечінковий простір необхідно проводити дренування з розкриттям шлунково-печінкової зв’язки. Люмботомія показана при великих ретропанкреатичних затекло, глибоких вогнищевих змінах задньої поверхні підшлункової залози, некрозі заочеревинної клітковини.
Дренування черевної порожнини при перфоративній виразці
При операціях з приводу перфоративної виразки показано дренування трубкових-рукавички дренажем правого бокового каналу через контрапертуру в правої клубової області, куди найчастіше затікає витікший вміст, видалення якого не виключає запалення очеревини. У цьому випадку слід також запровадити мікроіррігатор в праве підребер’я (найбільш імовірний вогнище інфікування) для введення антибіотиків. Іноді доводиться встановлювати дренаж в порожнині малого тазу (через контрапертуру в правої клубової області).
Дренування черевної порожнини після резекції шлунка
Після резекції шлунка за Більрот-2 і при відсутності впевненості в надійності закриття кукси, особливо у хворих з гострим шлунково-кишковою кровотечею, поряд з її трансназальним дренуванням, підводять трубково-перчаточний дренаж до культі через контрапертуру в правому підребер’ї.
Дренування черевної порожнини при кишкової непрохідності
При операціях з приводу гострої непрохідності кишечника дренування черевної порожнини не потрібно, якщо немає перитоніту; при його наявності дренування проводять за загальними правилами.
Дренування черевної порожнини після видалення селезінки
Після видалення селезінки у разі її розриву ліве поддіафрагмальний простір слід дренувати трубкових-рукавички дренажем через контрапертуру, розташовану в зовнішньому відділі лівого підребер’я.
Дренування черевної порожнини після геміколектомії
Область анастомозу після резекції лівої половини товстої кишки треба екстраперітонізувати і дренувати трубкових-рукавички дренажем в цілях профілактики перитоніту в разі недостатності швів.
Дренування черевної порожнини при перитоніті
При загальному перитоніті доцільно промивання черевної порожнини під час операції (лаваж), що забезпечує найбільш ефективне очищення її від гнійного ексудату без значного пошкодження мезотелия очеревини. При дифузному перитоніті попередньо ізолюють неуражені відділи порожнини живота марлевими серветками, стерильними рушниками. Запальний процес не можна ліквідувати одноразової санацією, тому раціональне дренування набуває в післяопераційний період першорядне значення.
При загальному гнійному перитоніті, незалежно від причини його виникнення, здійснюють дренування з 4 точок силіконовими або трубково-перчаточними дренажами. Контрапертури накладають в обох підреберних і клубових областях. Дренажі вводять в поддіафрагмальний, підпеченковий простір і в обидва бічних канали. При цьому дренаж, проведений через лівий бічний канал, занурюється в малий таз.
Якщо джерелом перитоніту був гострий гнійний панкреатит, додатковий дренаж встановлюють в порожнині малого сальника. При загальному перитоніті, обумовленому проривом абсцесу заочеревинного простору, поряд з дренуванням з 4 точок, трубково-перчаточний дренаж підводять до вогнища в заочеревинному просторі і виводять вкінці. Необхідність у такому дренуванні зустрічається при апендициті з заочеревним розташуванням червоподібного відростка, панкреатиті, нагноєннях заочеревинних гематом, піонефрозі, паранефритіе. Дренаж в цих випадках зазвичай підводять через контрапертуру в поперекової області. При прориві внутрішньочеревних абсцесів після їх санації трубково-перчаточний дренаж вводять в порожнину абсцесу.
При дифузному перитоніті, не поширюється на верхній поверх черевної порожнини, замість дренажів в обох підреберних областях допустимо введення мікроіррігатор. Розчин антибіотиків, що вводяться через тонкі трубочки в простір під діафрагмою, буде стікати в нижній поверх черевної порожнини, а відтік здійснюватися за трубкових-рукавички дренажам, введеним в клубові області. Якщо дифузний перитоніт викликаний гострим холециститом, перфоративною виразкою шлунка або дванадцятипалої кишки, дренажі вводять в подпечінковий простір і в обидва бічних каналу (через клубові області).
При перитоніті, обмеженому зоною таза, трубково-рукавичкові або інші дренажі вводять через контрапертури в клубових областях і через бічні канали очеревини проводять до дна таза. При відмежованих обширних тазових абсцесах доцільно у жінок вводити дренаж шляхом задньої кольпотомія, а у чоловіків – через пряму кишку.
Сигарний елемент дренажу, який використовують також для введення в черевну порожнину антисептиків, як уже зазначалося, підлягає видаленню на 3-4 добу, у той час як залишається для рукавичок дренаж в ці терміни лише підтягують.