Пункція суглобів

Пункції підрозділяють на діагностичні та лікувальні. При пункції суглобів слід враховувати особливості їх анатомічної будови.

Синовіальна оболонка – мембрана, за походженням і структурою відмінна від серозних мембран (очеревини, плеври, перикарда) тим, що на внутрішній, зверненої в порожнину поверхні, не має ні епітеліального покриву, ні ендотеліальної вистилки. Товщина її неоднакова. Вона дуже чутлива до травматичним, термічним, хімічним, інфекційних впливів. Висока чутливість синовіальної оболонки до інфекції обумовлює необхідність суворого виконання правил асептики і антисептики перед пункцією або розкриттям порожнини суглоба та обов’язкової герметизації її. Кількість синовіальної рідини в порожнині суглобів невелика – до 4 мл. Вона стерильна, жовтувато-солом’яного кольору, прозора, має високу в’язкість, містить лейкоцити і фагоцити, але бактерицидні властивості її незначні. Через високої питомої ваги мукополісахаридів, що містяться в синовіальної рідини, вона не дифундує з порожнини суглоба, а накопичується в ньому. Отримати рідина з суглобів без патологічних процесів в них важко через малого її кількості, високої в’язкості і негативного тиску. У здорових суглобах підтримуються негативний тиск: в колінному суглобі – 70, – 95 мм вод. ст .; гомілковостопному – 170, – 210 мм вод. ст. Через негативного тиску відбувається осмос рідини з синовіальної оболонки і субхондральної пластинки, звідки здійснюється харчування суглобового хряща. Основні функції синовіальної рідини суглобів: а) локомоторна – забезпечення разом з суглобовими хрящами вільного переміщення зчленованих поверхонь кісток; б) метаболічна – участь у процесах обміну між суглобової рідиною і судинним руслом; в) трофічна – харчування безсудинних шарів хряща. При запальних явищах в суглобі вміст білка в синовіальній рідині зростає внаслідок збільшення проникності судин. При гострих травматичних синовітах рідина стає каламутною, збільшується число нейтрофільних лейкоцитів. Пошкодження колінного суглоба супроводжуються порушенням біохімічних процесів, що викликає появу високотоксичних речовин, які підсилюють запальний процес у суглобі і тривало підтримують його.

Показання до діагностичної пункції суглобів

• Визначити характер вмісту (ексудат, гній, кров). Присутність крові в ушкодженому суглобі викликає синовит, внутрішньосуглобові спайки, дегенеративно-дистрофічні ураження хряща. При травматичному гемартрозе адгезивне запалення і тугоподвижность, обумовлені не стільки впливом вилилась крові, скільки пошкодженням всієї товщі хряща, регенерація якій проходить з проліферативними змінами в сполучній тканині. Пошкодження оболонки веде до швидкого згортання крові з подальшою організацією згустків, в свою чергу призводять до розростання тканини оболонки і початку облітерації порожнини суглоба.
• Встановити Пошкодження менісків в колінному суглобі за допомогою пневмоартрографіі: 80-90 см3 кисню під тиском 120 мм рт. ст .; або рентгенографії після введення в суглоб 5-10 мл 60% розчину уротраст з 0,5% розчином новокаїну.
• Встановити наявність в порожнині суглоба «суглобових мишей», «рисових тіл».

Показання до лікувальної пункції суглобів

• видалити кров при гемартрозі;
• видалити ексудат, гній з порожнини суглоба і ввести розчин антибіотика;
• ввести розчин новокаїну перед вправленням вивиху;
• для введення кортикостероїдів в поєднанні з лідазою при деформуючому артрозі;
• ввести повітря або кисень для більш щадного руйнування спайок в суглобі при фіброзних зрощеннях, для етапної редресації і відновлення рухів.

Техніка пункції суглобів

Зважаючи надзвичайно чутливою до інфекції синовіальної оболонки при пункції суглобів необхідно суворо дотримуватися правил асептики і антисептики.

Перед пункцією суглоба місце проколу ретельно знезаражують. Доцільно використовувати 70 ° спирт – після змазування шкіри 5% розчином йоду рекомендує видалити його сліди двократним змазуванням спиртом. Це обумовлено тим, що йод, особливо при рясно змазуванні, може на голці проникнути в суглоб і викликати роздратування синовіальної оболонки, її хімічний опік. Крім того, йод поглинає рентгенівські промені і на рентгенівському знімку можуть з’явитися додаткові тіні, спотворюють зображення.

Місцева інфільтраційна анестезія. Довжина голки 5-6 см. При введенні кисню голка повинна бути тонкою, діаметром не більше 1 мм, інакше газ буде проникати в навколишні суглоб м’які тканини з утворенням підшкірної, навколосуглобової або міжм’язової емфіземи. Для евакуації крові, гною потрібна більш товста голка. Діаметр її не повинен перевищувати 2 мм, що достатньо для евакуації випоту з великим вмістом білка і крові з дрібними згустками. При артроскопії використовується троакар.

Шкіру в точці вкола зрушують убік. Цим досягають викривлення ранового каналу, зробленого голкою. Після вилучення голки шкіра повертається на місце. Такий прийом перешкоджає проникненню інфекції в порожнину суглоба з поверхні тіла і витікання вмісту суглоба.

Голку просувають повільно, намагаючись визначити, коли її кінець пройде крізь суглобову сумку. У цей момент рука відчуває більший опір, після чого голка просувається вільно, лікар відчуває відчуття провалу в «порожнечу». Якщо в порожнині суглоба є кров, що вона забарвить в шприці розчин новокаїну, якщо гній – новокаїн стане каламутним.

Щодо глибини проколу при пункції суглоба в літературі є різні судження. Одні вважають, що голку слід просувати не глибше 1 см, інші – 2-3 см. При недостатньо глибокому введенні голки вона може вийти із суглоба, при дуже глибокому – пошкодити суглобовий хрящ. Відірвалися шматочки хряща можуть закупорити просвіт голки і зробити неможливим ні введення рідини в суглоб, ні евакуацію з нього.

Рідина відсмоктують 10-20 грамовим шприцом. В суглоб при показаннях вводять лікарські препарати. При витяганні голки шкіру, зміщену перед пункцією суглоба, відпускають, і канал, утворений голкою в тканинах, викривляється і вміст суглоба не випливає назовні, а інфекція не проникає всередину. Місце проколу змазують спиртом, заклеюють стерильною серветкою. Накладають тугу пов’язку, іноді шину на 2-3 дні.

Пункція плечового суглоба. Її виробляють спереду, ззаду і збоку. Для пункції спереду хворого ложат на спину. Намацують ростральний відросток лопатки на 3 см нижче дистального кінця ключиці. Голку вколюють безпосередньо під ним і ведуть між відростком і голівкою плечової кістки спереду назад на глибину до 4 см. Деякі автори вважають пункцію спереду нераціональної з- за розташованої в області малого горбка слизової сумки.

Для пункції плечового суглоба зовні хворого укладають на здоровий бік, руку поміщають вздовж тулуба. Верхня частина головки плечової кістки знаходиться на ширину пальця від великого горбка або на 1 см нижче зовнішнього кінця акроміального відростка. Голку вколюють під найбільш виступаючу частину акроміального відростка і проводять у фронтальній площині крізь дельтоподібний м’яз.

Для пункції ззаду хворого кладуть на живіт. Намацують задній край дельтоподібного м’яза, де утворюється ямка нижче заднього краю акроміального відростка. Вколюють голку і направляють її вперед на глибину 5 см в напрямку клювовидного відростка лопатки.

Пункція ліктьового суглоба. Її проводять зовні або ззаду. По можливості слід зігнути суглоб під прямим кутом. Із зовнішнього боку голку вколюють в «ямці краси» на 1 см донизу від латерального виростка плечової кістки. Вона проникає в порожнину суглоба безпосередньо вище головки променевої кістки, що обертається при пронації і супінації.

Для пункції ззаду передпліччя згинають під кутом 135 °. Прокол верхнього завороту суглоба здійснюють над верхівкою ліктьового відростка, голку просувають вниз і вперед. З внутрішнього боку ліктьовий суглоб пунктувати не рекомендується через ризик пошкодження ліктьового нерва і вузькості суглобової щілини.

Пункція променево-зап’ястного суглоба. Прокол виробляють з тильної поверхні, тому на долонній поверхні розташовуються масивний шар м’язів і сухожиль, судинно-нервові утворення. Передпліччя знаходиться в положенні пронації і флексії. Місце пункції знаходиться в точці перетину лінії між шиловиднимиі відростками променевої та ліктьової кісток і лінії, яка є продовженням 2-й метакарпальних кістки. Голка входить в суглоб між сухожиллям довгого розгинача великого пальця і розгинача вказівного пальця.

Пункція кульшового суглоба. Положення пацієнта на спині. Точка вкола знаходиться на середині лінії, що проходить від великого вертіла до кордону між внутрішньою і середньою третинами пахової зв’язки. Голку просувають у напрямку до середньої площини тіла. Потрібно стежити за тим, щоб голка проникала в суглоб назовні від стегнової артерії.

Зовні голку проводять над верхівкою великого вертіла у фронтальній площині на злегка відведеної та ротованої досередини кінцівки. Вертлугова западина відкрита вниз і назовні під кутом 45 ° до осі тіла.

Пункція колінного суглоба. Здійснюється найбільш легко. Цьому сприяє при наповненій патологічним вмістом порожнині суглоба зсув надколінка допереду. Хворого укладають на спину, під коліно підкладають валик. В суглоб можна проникнути голкою на рівні середини надколінника з латеральної або медіальної сторони. Голку рухають паралельно до задньої поверхні надколінка. Для пункції верхнього завороту колінного суглоба голку вводять з латеральної сторони вище надколінка і рухають на глибину 3 см під сухожилля чотириголового м’яза стегна.

Пункція гомілковостопного суглоба. Виконують біля зовнішньої або внутрішньої кісточки з передньої сторони. Хворий лежить на спині. Стопу злегка розгинають. У зовнішньої кісточки голку проводять в щілину суглоба між блоком таранної кістки і щиколоткою на 2 см вище верхівки таранної кістки і на 1 см досередини від неї. Голка проколює тканини між кісточкою і сухожиллям довгого розгинача пальців. У внутрішньої кісточки вкол голки роблять на 1 см вище і на 2 см латеральніше її внутрішньої поверхні. Вона проникає між внутрішньою кісточкою і сухожиллям довгого розгинача великого пальця.

Ускладнення пункції суглобів

а) розвиток інфекції в суглобі (при просуванні голки через тканини не торкатися її пальцями, а підтримувати пінцетом); б) розрив синовіальної оболонки; в) після введення кисню можуть розвинутися: синовіт, підшкірна емфізема стегна внаслідок розриву верхнього завороту колінного суглоба, емболія судин головного мозку. Невдачі при пункції суглоба можуть пояснюватися наявністю повної синовіальної перегородки в суглобі (двокамерний суглоб), гіпертрофованих складок синовіальної оболонки, наявністю в суглобі великого жирового тіла.