Гострий апендицит у дітей

Гострий апендицит у дітей це найпоширеніше хірургічне захворювання в цьому віці. Операції при гострому апендициті складають 75% всіх екстрених оперативних втручань. Повідомляється наступна захворюваність гострим апендицитом: від року до 3 – 0,6 на 1000; від 4 до 7 – 2,6 на 1000; 13 років – 8 на 1000.

Анатомо-фізіологічні особливості ілеоцекального відділу і апендикса у дітей.

Висока рухливість сліпої кишки у віці до трьох років через довгої брижі і порушення процесу ембріонального розвитку має суттєвий вплив на клінічні прояви захворювання.

У дітей першого року життя апендикулярний клапан відсутній або слабо розвинений, що обумовлює вільне відходження кишкового вмісту з апендикса в сліпу кишку, відсутність можливості формування калових каменів і застійних процесів в відростку.

Варіабельність розташування червоподібного відростка: спадний положення (35%); медіальне і серединне положення (26%); ретроцекальне положення (20%); латеральне положення (15%), що обумовлює різноманітність симптомів гострого апендициту у дітей.

У дітей до трьох років червоподібний відросток форми конуса, що не сприяє виникненню застійних явищ, і рідкість захворювання в цьому віці.

Тонкість стінки червоподібного відростка і слабкий розвиток м’язових шарів обумовлюють більш ранній розвиток гострого апендициту у дітей до 3 років.

Недостатній розвиток фолікулярного апарату червоподібного відростка, що грає важливу роль у патогенезі апендициту.

Наявність анастомозів між лімфатичними судинами ілеоцекального відділу кишечника з лімфатичною системою внутрішніх органів черевної порожнини і заочеревинного простору, що створюють умови для генералізації запального процесу лімфатичних шляхом.

Морфофункціональна незрілість нервових сплетінь червоподібного відростка, особливо у дітей молодшого віку, чим пояснюється важкість гострого апендициту у дітей в перші роки життя.

Недорозвинення сальника у дітей в перші роки життя обумовлює генералізацію запального процесу при ускладненому апендициті.

Рясне кровопостачання очеревини, швидке залучення її в запальний процес, з низькою здатністю до відмежування запального процесу і високої всмоктуючої здатності.

Патогенез гострого апендициту у дітей

Існують дві теорії, що пояснюють механізм розвитку запалення в відростку: нерв но-судинна і теорія застою.

Нервово-судинна теорія пояснює виникнення гострого апендициту через порушення діяльності шлунково-кишкового тракту і вісцеро-вісцеральну імпульсацію, яка відбивається на судинній трофіці апендикса. Спазм гладких м’язів і судин призводить до порушення харчування стінки відростка аж до некрозу. Змінюється проникність слизової оболонки для мікрофлори з подальшим розвитком запалення.

Теорія застою пояснює розвиток гострого апендициту обструкцією червоподібного відростка кишковим вмістом з подальшим підвищенням тиску в його просвіті, погіршенням лімфатичного відтоку, провідним до набряку і набухання тканини відростка. Порушення венозного відтоку в умовах високого внутрішньопросвітного тиску і набряку призводить до ішемії слизової оболонки та інвазії мікрофлори.

Патологія.

Катаральний апендицит у дітей характеризується набряклою і гіперемованою серозною оболонкою. Мікроскопічно визначаються дефекти слизової оболонки, покриті фібрином і лейкоцитами.

Флегмонозний апендицит у дітей проявляється гнійним запаленням всіх верств червоподібного відростка. Макроскопічно відросток гіперемований, напружений і потовщений, покритий фібрином. Мікроскопічно визначається мікроциркуляторна інфільтрація всіх шарів відростка, У слизовій оболонці відзначаються виразки, нагноєння і часткове відторгнення.

Гангренозний апендицит у дітей характеризується глибокими деструктивними змінами всієї стінки червоподібного відростка. Макроскопічно відросток потовщений, темно-сірого кольору, з гнійно-фібринозний накладеннями. Мікроскопічно – некроз стінок відростка.

Ознаки гострого апендициту у дітей

Біль у животі постійного характеру, що виникає поступово, з локалізацією в епігастральній ділянці або біляпупковій області, що переміщається в праву клубову область, що не зникаюча під час сну.

Блювота рефлекторного характеру, одно- або дворазова, що не приносить полегшення.

Температурна реакція в межах до 38 ° С.

Розбіжність пульсу і температури: при підвищенні температури тіла на один градус частота пульсу частішає на 8-10 в хвилину.

Порушення функції кишечника проявляються у вигляді затримки стільця.

Напруження м’язів черевної стінки при пальпації.

Симптом Філатова – посилення болю при пальпації в правої клубової області.

Біль у правій клубової області при глибокій пальпації живота.

Позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга – посилення хворобливості в животі після поступової глибокій пальпації з наступним відібранням руки від черевної стінки.

Особливості симптомів гострого апендициту у дітей залежно від віку

Вік дитини старше 3 років Вік дитини віком до 3 років
Анамнез Поступовий початок захворювання з появи болю в животі. Порушення загального стану не виражені З самого початку захворювання переважають значні порушення загального стану: дитина стає млявим, примхливим, порушується сон і апетит

Клінічна картина

Болі в животі Характерним є поява нелокалізованих болю в животі, які виникають поступово і носять постійний характер. Спочатку вони відзначаються у всьому животі або в епігастральній ділянці, іррадіюючи в область пупка. Потім хворобливість більш чітко визначається в правої клубової області, посилюючись при сміху, кашлі, русі. Діти найгірше сплять в першу ніч після початку захворювання. Найчастіше в області пупка. Дитина може не скаржитися на болі в животі, але завжди існують еквіваленти болю, які виявляються при зміні положення тіла дитини, одяганні, випадковому дотику до живота.

Блювота Носить рефлекторний характер (зазвичай одно- або дворазова) Багаторазова (3-5 разів)
Температура тіла Субфебрильна. Симптом розбіжності пульсу і температури (симптом «ножиць») не зустрічається фебрильна

Зміни характеру стільця Найчастіше нормальний, але може бути затримка стільця Найчастіше нормальний, але може бути пронос

Огляд

Огляд ротоглотки – язик вологий, чистий, може бути злегка обкладений Мова вологий, але може бути сухий, обкладений.
Огляд живота – живіт правильної форми і величини, не роздутий, бере активну участь в акті дихання, симетричний, видимої перистальтики немає.
Поверхнева пальпація живота – визначається м’язову напругу в правої клубової області.
Глибока пальпація живота – локалізована болючість при пальпації праворуч, нижче пупка. Позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга.

Особливості гострого апендициту у дітей перших трьох років.

Клінічний перебіг більш тяжкий, з переважанням загальних симптомів через недиференційованості реакцій нервової системи дитини на запальний процес.

Нездатність маленької дитини точно локалізувати біль у животі через недостатність морфофункціональної зрілості кіркових структур мозку.

Більш ранній розвиток деструктивних форм апендициту з генералізацією запалення по черевної порожнини в силу ряду анатомо-фізіологічних особливостей.

Здатність залучення в патологічний процес інших органів з раннім розвитком обмінних, гемодинамічних та мікроциркуляторних порушень.

Зміна поведінки дитини – порушення сну, неспокій, плач, відмова від прийому їжі.

Блювота, яка носить багаторазовий характер.

Підвищення температури тіла до 38-39 ° С.

Розлади стільця – у 12-70% дітей відзначається рідкий стілець. У випадках затримки стільця показана очисна клізма, що полегшує діагностику.

Обстеження живота під час фізіологічного або медикаментозного сну дозволяє визначити наступні симптоми: пасивне напруження м’язів черевної стінки, болючість у правій клубової області, симптом «підтягування правої ніжки і відштовхування правої ручкою» при пальпації, симптом Щоткіна-Блюмберга.

Пальцеве ректальне дослідження в сумнівних випадках показано у всіх дітей, так як воно допомагає в диференціальної діагностики з іншими захворюваннями.

В периферичної крові – гіперлейкоцитоз.

Діагностика гострого апендициту у дітей

Лабораторна діагностика укладаєте я в дослідженні загального аналізу крові. Наростання кількості лейкоцитів у периферійній крові до 10000-12000 вказує на наявність запального процесу.

Пальцеве ректальне дослідження проводиться в сумнівних для діагностики випадках з метою виявлення ознак гострого апендициту тазової локалізації, виключення захворювань органів тазу у дівчаток, виключення вірогідності пухлинних утворень в заочеревинному просторі.

Ультразвукове дослідження черевної порожнини, нирок, статевих органів у дівчаток:

Прямі ознаки гострого апендициту:

– В поздовжньому перетині – трубчаста структура зі сліпим кінцем з одного боку:

– В поперечному перерізі – симптом «мішені»;

– Величина зовнішнього діаметра більше 6 мм;

– Товщина стінки відростка більше 2 мм;

– Неоднорідна структура відростка, нестислива при компресії.

Непрямі ознаки гострого апендициту:

– Наявність вільної рідини навколо апендикса;

– Наявність вільної рідини в тазу;

– Потовщення стінки сліпої кишки;

– Парез кишечника.

Лікування гострого апендициту у дітей

При неможливості підтвердити або зняти діагноз гострого апендициту після первинного обстеження здійснюється діагностичне спостереження в умовах хірургічного відділення з повторними оглядами кожні 2-3 ч. Спостереження здійснюється протягом 12 год, після чого діагноз гострого апендициту виключається або приймається рішення про проведення діагностичної лапароскопії.

Етапи лікування:

– Антибіотики до операції призначаються за 30 хв всім дітям з метою профілактики ранових післяопераційних ускладнень. Під час операції антибіотики вводяться за показаннями залежно від ступеня запального процесу:

– Доступ в черевну порожнину по Волковича-Дьяконова;

– Виявлення червоподібного відростка і оцінка запальних змін (катаральний, флегмонозний, гангренозний, перфоративного);

– Апендектомія:

– Видалення з черевної порожнини електровідсмоктувачем запального ексудату;

– Ушивання операційної рани з накладенням косметичного шва при неускладнених формах апендициту.

При виявленні катарального апендициту показано додаткове обстеження черевної порожнини: огляд брижі тонкої кишки на наявність мезаденіта, ревізія клубової кишки з метою перевірити наявність дивертикулу Меккеля, огляд придатків матки у дівчаток.

Гострий апендицит після операції

Ранній руховий режим.

Раннє ентеральне годування.

Антибіотики при гострому апендциті у дітей

– При неускладненому (флегмонозному) апендициті непотрібні;

– При гангренозному апендициті проводиться протягом 24-48 год;

– При перфоративному апендициті проводиться протягом 5 діб.

Контрольне УЗД черевної порожнини на 3-4-й день і перед випискою з хірургічного відділення.

Шви знімаються на 7-8 добу.