Пупкова грижа становить до 30 % від усіх гриж у дітей. Зустрічається переважно в дітей грудного віку, у дівчаток частіше, ніж хлопчиків.
Ембріогенез пупкової грижі
У 3-місячного зародка в центрі вже сформованої передньої черевної стінки залишається невеликий отвір, через який проходять пупкові судини й урахус, вкриті оболонками. Вони формують пупковий канатик. Після народження дитини пупкові судини перестають функціонувати і пупкове кільце повністю закривається після відпадання пуповинного залишка. Цьому сприяють самостійне стягування пупкового кільця, зрощення пупкових судин та сечової протоки (урахуса) зі шкірою навколо пупка, виникнення на місці ембріональної тканини в ділянці пупка більш щільної сполучної тканини, розвиток пупкової фасції. Остаточне формування пупкового кільця відбувається на 6-му місяці позаутробного життя дитини, на місці пупкового кільця утворюється рубець. Таким чином, пупок складається з таких шарів — зовні шкіра з рубцевою тканиною (пупкове кільце зрощене зі шкірою й ущільненою ембріональною тканиною) і зсередини — очеревина. Його форма може бути різною: плоскою або випнутою. За недостатнього розвитку фасції й наявності сприятливих умов — підвищення внутрішньочеревного тиску під час крику, закрепу, проносу, метеоризму, кашлю тощо — через пупкове кільце випинаються очеревина з внутрішніми органами. Частіше випинання починається з верхнього півкола пупка, оскільки нижнє півколо укріплене трьома тяжами — залишками сечової протоки (урахуса) у центрі і з двох боків (латерально) пупкових артерій, а у верхньому півколі знаходиться тільки залишок тонкостінної пупкової вени, що перетворюється на круглу зв’язку печінки, у разі її незарощення створюються умови для виходу внутрішніх органів з черевної порожнини. Пупкові грижі в дітей тільки прямі, йдуть ззаду наперед через пупкове кільце, тому грижовий мішок знаходиться під шкірою, часто щільно спаяний з нею й пупковим кільцем. Збільшення грижі пов’язане з розтягненням тільки очеревини й стоншенням шкіри над нею.
Симптоми пупкової грижі у дітей
Під час огляду дитини в ділянці пупка виявляється випинання круглої, іноді еліпсоподібної форми, що збільшується під час натужування, зникає в стані спокою або положенні лежачи. Якщо вправити грижу і пальцем промацати пупкове кільце, то можна виявити краї дефекту пупка. У дітей раннього віку вмістом пупкової грижі є тонка кишка, тому що сальник недорозвинений і не дістає до пупкового отвору. У дітей старшого віку в грижовий мішок разом з тонкою кишкою може виходити і сальник. Пупкові грижі у дітей краще виявляються під час огляду в профіль. Вони рідко супроводяться болем, але якщо грижа великих розмірів, то під час виходу внутрішніх органів у грижовий мішок може виникати колікоподібний біль у животі, який швидко зникає.
Таке ускладнення пупкової грижі у дітей, як защемлення, буває дуже рідко. Тоді вона не вправляється, виникає біль. У літературі не описується ще одне ускладнення, яке спостерігали ми в клініці, — це розрив стоншеної шкіри, що вкриває грижу, з випаданням петель кишок^, сальника. Ускладнення виникає в ослаблених дітей у разі різкого підвищення внутрішньочеревного тиску. Таким чином, діагностика пупкових гриж не становить труднощів.
Лікування пупкової грижі у дітей
Пупкові грижі можуть самостійно закриватись у перші 2 — 3 роки життя. У цей період проводять консервативну терапію, яка спрямована на зміцнення м’язів передньої черевної стінки: масаж передньої черевної стінки, викладання дитини на живіт. Лікування розпочинають у віці одного місяця. Дитину викладають на живіт на 3 хв до 5 разів на добу за 30 хв до годування. Підняття голівки дитиною сприяє напруженню м’язів передньої черевної стінки. Комплекс гімнастичних вправ призначає методист з лікувальної фізкультури, який може проводити мати.
Ряд дитячих хірургів вважають, що консервативні методи лікування пупкової грижі зовсім не потрібні, і закриття пупкового кільця відбувається само по собі через деякі анатомічні і фізіологічні причини.
Якщо пупкове кільце не закривається до 2 —3 років консервативно, показано оперативне лікування. Однак у деяких випадках при грижах великих розмірів, коли немає надії на самостійне закриття пупкового кільця, оперативне втручання можна проводити у віці після 6 міс. Передопераційну підготовку проводять за загальними правилами. Операцію проводять під наркозом.
Існує декілька методів операцій при пупкових грижах у дітей. Розрізи, які рекомендуються під час розтину грижі, можуть бути різними. Раніше оперували з вирізуванням пупка розрізом навколо нього. У сучасній хірургії цей метод не застосовують. Найчастіше користуються півмісяцевим розрізом над, під пупком або обходячи пупок зліва. Але ці розрізи не зовсім косметичні, бо в подальшому формується рубець і пупок перетягується вбік. Тому протягом багатьох років клініка використовує розріз уздовж серединної лінії безпосередньо через пупок завдовжки 2,5 — 3 см, а для збереження пупка центральний шов накладають, захоплюючи апоневроз у цьому місці, щоб пупок набув форми втягнутого. Таким чином, зберігається зовнішній вигляд пупка.
Метод Лексера. Техніка операції. Розрізають шкіру, виділяють грижовий мішок від шкіри і відпрепаровують від пупкового кільця вздовж пупка. Грижовий мішок розкривають, оглядають його вміст, вправляють внутрішні органи в черевну порожнину, прошивають біля шийки грижового мішка і перев’язують на обидва боки. Потім вказівним пальцем лівої руки вправляють куксу, навколо пупкового кільця накладають кисетний шов і стягують його, закриваючи грижові ворота. Вище і нижче від пупка вздовж серединної лінії живота накладають декілька швів, що стягують апоневроз. Шкіру зашивають. Якщо гемостаз поганий, під шкіру вводять гумовий дренаж, який виймають на 2-й день після операції.
Пупкові грижі середніх розмірів оперують за методом Мейо. До пластики апоневрозу операція аналогічна вищеописаній. Перев’язують грижовий мішок біля воріт грижі, дистальну його частину відсікають. Грижовий отвір (пупкове кільце) розсікають у поперечному напрямку в обидва боки невеликими розрізами до очеревини так, щоб утворилися два рухомі клапті апоневрозу, після чого верхній клапоть відкидають догори, а нижній підшивають У-подібними швами зсередини до верхнього клаптя, а потім загортають верхній клапоть і підшивають до апоневрозу. Накладають шви на шкіру.
Якщо пупкові грижі у дітей дуже великих розмірів, операцію проводять за методом Сапежка. Техніка операції. Розріз шкіри. Виділяють грижовий мішок, як у попередніх методах. Грижовий отвір розсікають по серединній лінії вгору і вниз так, щоб клапті апоневрозу були рухомими. Роблять пластику апоневрозу за типом сюртука, правий клапоть підшивають до лівого зсередини, а потім лівий загортають і підшивають до апоневрозу. Як правило, результати оперативного лікування позитивні, рецидиви виникають дуже рідко. Ускладнені пупкові грижі оперують в екстреному порядку.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.