Лечение диабета у детей

Лечение диабета у детей назначают в соответствии со степенью снижения инсулина.

У большинства детей (60-80%) к моменту обращения к врачу симптомы выражены слабо или умеренно, обезвоживание, рвота и кетоацидоз отсутствуют. Если при первич­ном обращении имеется кетоацидоз, то после его устранения проводят то же лечение диабета у детей, что и без кетоацидоза. При его развитии у детей с ранее диагностированным диабетом сначала устраняют кето­ацидоз, а затем больных переводят на обычный для них режим инсулинотерапии.

Дебют сахарного диабета без кетоацидоза

Оптимальная компенсация сахарного диабета пре­следует много целей: жесткий контроль глюкозы без развития гипогликемии, устранение полиурии и никтурии, предотвраще­ние кетоацидоза и обеспечение нормального роста, развития ребенка при минимальном изменении его образа жизни. Назначают инсулин с последу­ющей коррекцией его доз, проводят активное об­учение ребенка и его родителей и определяют об­раз жизни больного. Все это следует начинать пораньше. В идеале лечение диабета у детей проводят амбу­латорно с участием детского эндокринолога, опыт­ного среднего медперсонала, специалиста-диетолога и социального работника. Эта бригада должна находиться в тесном контакте с семьей больного. В противном случае детей для начального лечения помещают в стационар.

Инсулин

При определении начальной суточ­ной дозы инсулина на 1 кг массы при лечении диабета у детей необходимо учитывать несколько факторов. В период полового развития обычно требуются более высокие дозы. Они должны быть выше и у больных с малыми запасами гликогена, белка, жира в организме. Но у большинства детей с недав­но развившимся диабетом сохраняется остаточная функция Р-клеток (период «медового месяца»), что снижает их потребность в экзогенном инсулине. Дети с давним сахарным диабетом, у которых отсутствуют резер­вы инсулина, в препубертатном возрасте нужда­ются в дозах инсулина, равных примерно 7 ЕД/кг в сутки; в середине периода полового развития им требуется 1 ЕД/кг/сут, а в конце этого периода — 1,2 ЕД/кг/сут. Поэтому при впервые выявленном диабете лечение следует начинать с доз, составляю­щих 60-70% полной заместительной дозы для со­ответствующей стадии полового развития. Опти­мальную дозу инсулина при лечении диабета у детей можно определить только эмпирически, исходя из результатов частого опре­деления глюкозы, которое проводит сам больной; коррекцию доз должен осуществлять врач. Через несколько месяцев Р-клетки обычно утрачивают свою остаточную функцию, что при­водит к постепенному возрастанию потребности в инсулине и более широким колебаниям глюкозы.

Начальный режим инсулинотерапии при лечении диабета у детей должен в оптимальной степени имитировать нормальную активность ß-клеток. Сделать это чрезвычайно трудно. Экзогенный инсулин попадает не прямо в печень, тогда как 50 % инсулина, выделяемого поджелудочной железой в воротную вену, захваты­вается печенью, где в основном и запасается глюко­за. Всасывание экзогенного инсулина продолжает­ся, несмотря на гипогликемию, тогда как секреция эндогенного инсулина при этом прекращается и его уровень в крови при нормальном кли­ренсе быстро падает. Скорость всасывания инсулина меняется зависимо от места инъекции и физи­ческой активности больного, эндогенный инсулин секретируется прямо в воротную вену. Несмотря на все эти различия, все же можно добиться до­статочно приемлемой регуляции гликемии путем инъекций медленно и длительно действующих инсулинов, снижающих глюко­зу в промежутках между приемами пищи, быстродействующих препаратов при каждом приеме пищи.

Препараты инсулина обычно представляют со­бой гексамеры, которые перед всасыванием из мест подкожных инъекций диссоциируют в мономеры. Поэтому эффект инсулинов короткого действия при лечении диабета у детей проявляется лишь через 30-60 мин после инъек­ции. Следовательно, и прием пищи нужно отло­жить на то же время, что большинству детей в силу их занятости удается редко. После одномоментной инъекции максимальный эффект этих инсулинов сохраняется довольно долго, а затем медленно убывает. Такая динамика не позволяет достаточно контролировать глюкозу после еды и увеличивает риск гипогликемии между приемами пищи, ночью. В результате часто приходится прини­мать инсулин с легкой закуской, что снижает каче­ство регуляции гликемии. Инсулины NPH и ленте (средней продолжительности действия) также неоптимальны, поскольку не обеспечивают ровной базовой концентрации гормона в крови. Это тоже чревато развитием гипогликемии, и предвидеть взаимодействие таких препаратов с быстродействующими инсулинами достаточно трудно. Сочетанием инсулинов короткой, сред­ней продолжительности действия плохо удается имитировать нормальную секрецию эндогенного инсулина. Чрезмерный эффект инсулина при этом чередуется с недостаточным его действием на про­тяжении дня и ночи.

Лизпро-инсулин, аспарт-инсулин всасывают­ся гораздо быстрее, поскольку не образуют гексамеров. При их применении концентрация ин­сулина меняется короткими и быстрыми импульсами, а эффекты практически не суммиру­ются. Это позволяет лучше контролировать подъ­емы глюкозы после еды, предотвращать гипогликемию между приемами пищи, ночью. Длительно действующий аналог гларгин обеспечивает гораздо более равно­мерную концентрацию инсулина на про­тяжении суток; сочетание его эффекта с действием препаратов короткого действия (лизпро- и аспарт- инсулином) более предсказуемо, и общий эффект более физиологичен. Подъемы глюкозы после еды контролируются луч­ше, а риск гипогликемии между приемами пищи уменьшается.

Препарат длительного действия (ультраленте) при двукратной инъекции в сутки достаточно хоро­шо поддерживает базальный эффект инсулина и очень эффективен для лечения диабета у детей при сочетании с лизпро- или аспарт-инсулином. Такое сочетание можно использовать у детей, у ко­торых полного контроля гликемии на протяжении суток не удается достичь с помощью гларгина.

Для начинающих ходить детей первая доза глар­гина должна составлять 25—30% общей суточной дозы инсулина, для детей старшего возраста — 40- 50%; остальную ее часть при 3-разовом питании равномерно делят на одномоментные инъекции. Использование 3 или 4 инъекций зависит от пере­падов концентрации глюкозы. Когда члены семьи больного научатся рассчиты­вать содержание углеводов в еде, дозы инсулина при лечении диабета у детей можно будет определять более точно.

После определения общей суточной потреб­ности ребенка в инсулине в первые недели его возвращения к обычной активности и адаптации к новым условиям питания необходимо постоян­но следить за глюкозой, соответ­ственно корректировать вводимые дозы гормона. Стремясь к жесткому контролю уровня глюкозы, нельзя допускать развития гипогликемии. Жест­кий контроль при лечении диабета у детей резко снижает риск поздних сосу­дистых осложнений, но втрое увеличивает вероятность эпизодов гипогликемии. Использование аналогов инсулина смягчает, но не устраняет эту проблему.

Иногда 4-разовые инъекции инсулина при лечении диабета у детей по раз­ным причинам невозможны. Тогда нужно найти разумный компромисс. Хорошей компенсации заболевания можно достичь и при 3-разовых инъекциях, комбинируя инсулин уль­траленте (перед завтраком, ужином) с инсулином короткого действия перед каждой едой. Подчас приходится прибегать и к 2-разовой схеме инсулинотерапии. В этих случаях инсулины NPH или ленте комбинируют с инсулином короткого действия перед завтраком, ужином. Однако такая схема плохо покрывает потребности в середине дня (обед) и ранним утром и увеличивает риск гипо­гликемии после завтрака и в начале ночи.

Инсулинотерапия с помощью дозатора

Не­прерывная подкожная инфузия инсулина портативнім дозатора на батарейках обе­спечивает близкое приближение к эугликемии при лечении диабета у детей, большую гибкость в отношении сроков приема пищи, чем обычные схемы инъекционной инсу­линотерапии. У больных подростков таким спосо­бом удается улучшить регуляцию обмена веществ и снизить риск тяжелых гипогликемий без изме­нения образа жизни. Использование портативного дозатора инсулина на протяжении ночи улучшает контроль метаболизма и у детей 7-10 лет, а также у начинающих ходить детей. Однако в другом ис­следовании этот способ инсулинотерапии способ­ствовал лучшей компенсации диабета только у 39 % больных, у остальных пациентов уровень гликозилированного гемоглобина либо не изменял­ся (у 41 %), либо даже возрастал (у 20%). В этом исследовании средний уровень гликозилированного гемоглобина у больных (8,3%) не отличался от такого у подростков, участвовавших в кооперированном исследовании «Лечение диабета и его осложнений» (8,1%). Степень контроля гликемии независимо от используемой схемы инсулинотерапии опреде­ляется в основном тем, насколько близко больные знакомы с принципами самонаблюдения и самопо­мощи. Терапия с помощью портативного дозатора исключает возникновение судорог и уменьшает частоту тяжелых приступов гипогликемии. Такая терапия не приводит к патологическому увеличе­нию массы тела.

Ингаляционная и пероральная инсулиноте­рапия.

У взрослых прове­ряли эффект вдыхания инсулина перед едой. Получены предварительные многообещаю­щие данные. Вдыхание инсулина перед едой в сочетании с однократной инъекцией перед сном инсулина длительного действия (ультрален­те) обеспечивало практически такую же степень компенсации диабета, что и 2-3-разо­вые инъекции гормона в сутки. Частота эпизодов гипогликемии у больных обеих групп не отличалась. Однако имеются сообщения о развитии фиброза легких у некоторых больных, получавших ингаляционную инсулинотерапию, поэтому такой способ лечения нуждается в даль­нейшей проверке.

Эффективность использования перед едой перорального препарата инсулина (оралин) исследо­вали преимущественно у больных диабетом второго типа, сравнивая его действие с пероральными сахароснижающими средствами. Полученные клинические данные вну­шают оптимизм, но изучение действия этого пре­парата при лечении диабета 1 типа необходимо продолжать.

Обучение

Лечение диабета у детей предпола­гает не только подбор начальных доз инсулина и их последующую коррекцию, но и обучение больного и членов его семьи. Обучение должны проводить опытные диабетологи и диетологи. В острой фазе заболевания следует ознакомить членов семьи боль­ного с основами лечения диабета у детей, т. е. научить их регулярно определять уровень глюкозы крови, кетоновых тел мочи ребенка, разводить препараты инсули­на и подкожно вводить правильные дозы в нужное время. Родственники больного должны уметь рас­познавать признаки гипогликемии и устранять их, а также правильно планировать кормление ребен­ка. Психологические проблемы, связанные с новой для семьи ситуацией, зачастую мешают родителям усвоить необходимые сведения. Поэтому в первые дни нужно снабжать их письменными инструкци­ями по всем этим вопросам.