При ишемических инсультах, развивающихся по типу тромбоза и эмболии, показано применение эуфиллина (внутривенно 10 мл 2,4% раствора) и последующее его применение в течение 10—12 дней. Эуфиллин уменьшает отек головного мозга, улучшает коронарное кровообращение. Папаверин, но-шпу, никотиновую кислоту назначают внутривенно и перорально. При сочетании инсульта с низким артериальным давлением и сердечной недостаточностью, показано назначение сердечных гликозидов, а также введение норадреналина, мезатона, кордиамина.
С первого дня показаны глюкокортикоиды — преднизолон в суточной дозе до 75—100 мг (ежедневно доза снижается на 10 мг) или эквивалентные дозы триамцинолона, дексаметазона, гидрокортизона.
Особую проблему при лечении ишемических инсультов составляет назначение антикоагулянтов. С помощью этой группы веществ представляется возможным воздействовать на наиболее важные патогенетические механизмы ишемического поражения мозга. Однако антикоагулянты требуют строгого учета обширной группы противопоказаний, клиническая и лабораторная диагностика которых нередко крайне затруднительна. Отсюда очевидная опасность геморрагических осложнений антикоагулянтной терапии. Что касается эффекта от антикоагулянтов в показанных случаях, то он оказался не столь регулярным и демонстративным, как это представлялось поначалу.
Первым условием назначения антикоагулянтов при инсульте является исключение его геморрагической природы. Поскольку все без исключения анамнестические, клинические и биохимические критерии дифференциации ишемического и геморрагического инсультов имеют только относительное значение, перед назначением антикоагулянтов абсолютно обязательно исследование цереброспинальной жидкости на наличие в ней эритроцитов. К сожалению, даже этот наиболее надежный показатель не безупречен. Дело в том, что при ограниченных гематомах, не сообщающихся с желудочками и субарахноидальным пространством, а равно при мелких очагах геморрагии, кровь в ликвор может не поступить. Подобный, парадоксальный для геморрагического инсульта, «чистый» ликвор отмечается почти в 5% случаев. Противопоказано назначение антикоагулянтов при артериальной гипертонии, превышающей 200/110, и у людей старше 70 лет. Столь же реальные противопоказания — болезни почек, печени, язва желудка, геморрагический синдром. Следует отметить, что ни развернутая коагулограмма, ни тем более изолированный протромбиновый индекс, как правило, не могут расцениваться в качестве надежного критерия характера инсульта. Протромбиновый индекс по существу имеет значение только как индикатор действия антикоагулянтов. Продолжение лечения, доза лекарства определяются величиной снижения индекса по отношению к его исходному уровню. Так, при исходном уровне, равном 90—100—110, стремятся снизить его до 50—60 или даже 30—40. Абсолютная же величина исходного уровня никакого значения для дифференциальной диагностики инсульта не имеет: тяжелые кровоизлияния в мозг могут возникать при индексе, равном 120—130 и в то же время тромбоз нередко развивается на фоне нормальных «показателей протромбина».
Лечат ишемический инсульт антикоагулянтами — начинают с препарата прямого действия — гепарина, который вводится внутривенно в изотоническом растворе хлористого натрия либо 4—6 раз в сутки, либо капельно, суточная доза колеблется от 20 тыс. ед. до 50 тыс. ед., реже до 100 тыс. ед. Гепарин может вводиться и подкожно, и внутримышечно, но эти инъекции менее эффективны и к тому же резко болезненны. Одновременно назначают пероральные приемы антикоагулянтов непрямого действия: дикумарина, неодикумарина (пелентана), синкумара или фенилнна. Дозировка их, как и гепарина, подбирается индивидуально. Для контроля за действием гепарина исследуется скорость свертывания крови, а действие непрямых антикоагулянтов оценивается по протромбиновому индексу. Через несколько дней гепарин отменяют, и больной многие месяцы продолжает принимать один из антикоагулянтов непрямого действия.
Складывается впечатление, что антикоагулянты особенно полезны у больных с повторными преходящими ишемическими нарушениями в отсутствие грубого атеросклеротического стеноза артерии. Менее очевидна их эффективность при развивающемся тромбозе. При сформировавшемся же на почве окклюзии артерии тромботическом размягчении антикоагулянты не дают результата. Следует лишь еще раз подчеркнуть, насколько опасно, если транзиторные выпадения, обусловливаемые повторными маленькими геморрагиями, принимают за ишемические кризы. Еще более, чем антикоагулянтная терапия, дискутабельно лечение инсультов фибринолизином, стрептокиназой и стрептазой.
Длительность постельного режима при ишемическом инсульте определяется только быстротой ликвидации общемозговых симптомов, деятельностью сердечнососудистой системы и общим состоянием больного. В случае же эмболии требуется гораздо большая осторожность при активизации больного: из-за опасности повторной эмболии он должен находиться в постели в течение нескольких недель.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.