Surgeryzone — медицинский сайт

А. Предоперационное обследование больных с патологией почек. СКФ в большинстве случаев — точный показатель функции почек. В норме СКФ составляет 115–125 мл/мин.
1. СКФ 25% от нормы. Повышение АМК и креатинина сыворотки — наиболее доступные лабораторные признаки снижения СКФ. Ухудшение функции почек приводит к различным нарушениям, в т.ч. водного и электролитного баланса.
а. Задержка воды и электролитов
(1) Артериальная гипертензия.
(2) Периферические отёки.
(3) Замедленное выведение хлоридов. При некоторых заболеваниях почек (например, хронический пиелонефрит, кистозное поражение) наблюдают приводящее к обезвоживанию усиленное выведение хлоридов.
(4) Метаболический ацидоз, развивающийся вследствие недостаточной экскреции органических кислот.
(5) Гиперкалиемия.
б. Белки
(1) Потеря белков. В некоторых случаях протеинурия достигает 25 г/день.
(2) Пониженное поступление белка с пищей (в результате анорексии, рвоты, нарушенного всасывания в кишечнике или ограничений в диете) в сочетании с интенсификацией катаболизма белков при прогрессировании почечной недостаточности.
в. Экскреция лекарственных средств, особенно антибиотиков и рентгеноконтрастных препаратов, замедлена.
г. Иммунный статус искажён (например, лимфоцитопения, анергия, увеличение антикомплементарной активности сыворотки, нарушения подвижности моноцитов и фагоцитоза).
Последствия нарушений в иммунной системе.
(а) Инфекции, особенно мочевыводящих путей и органов дыхания.
(б) Зуд, сухость вследствие усиленного выведения азотистых шлаков через кожу и слизистые оболочки.
(в) Злокачественные новообразования. Увеличение их частоты.
(г) Гепатит В. Уменьшенная элиминация вирусов (например, вируса гепатита В) — существенная проблема (особенно в связи с проведением гемодиализа), т.к. почти 60% пациентов становятся хроническими носителями вирусного Аг.
д. Гематологическая нарушения
(1) Тяжёлая анемия.
(2) Дефектная коагуляция, кровоточивость — результат нарушений адгезии и агрегации тромбоцитов, особенно при уровне креатинина выше 6 мг%.
е. Сердечно-сосудистые нарушения
(1) Усиление атерогенеза.
(2) Экссудативный перикардит.
ж. Изменения метаболизма кальция приводят к вторичному гиперпаратиреоидизму и заболеваниям костной системы (гипокальциемия и гипофосфатемия, остеопорозы).
2. СКФ менее 5% от нормы. Необходимая мера для поддержания функций организма — диализ.
а. Диализ уменьшает многие проявления почечной недостаточности: уменьшается содержание азотистых шлаков в крови, улучшается водный и электролитный баланс, снижается АД.
б. Осложнения диализа
(1) Перитонеальный диализ связан с высоким риском развития перитонита.
(2) Гемодиализ требует введения таких доз гепарина, которые могут усугубить коагуляционные нарушения при почечной недостаточности. Кроме того, необходим сосудистый доступ (артерио-венозный шунт), который может стать входными воротами для инфекции, особенно стафилококковой.
3. Анурия. У больных с почечной недостаточностью чаще возникают воспалительные заболевания ЖКТ (например, аппендицит, холецистит, дивертикулит), а также пептические язвы. Высока также вероятность инфицирования при хирургических вмешательствах (например, наложение артерио-венозного шунта, катетеризация сосудов, урологические процедуры).
Б. Ведение больных с хронической почечной недостаточностью в пред- и послеоперационном периодах.
1. Поддержание функции почек
а. Медикаментозная или диализная коррекция гипер- или дегидратации и любых сопутствующих нарушений электролитного баланса.
б. Лечение инфекционных осложнений, особенно инфекций мочевыводящих путей.
в. Необходимо избегать применения нефротоксических препаратов.
2. Больные на гемодиализе
а. Нефротоксичные препараты применяют только при постоянном контроле за их содержанием в крови.
б. Не показано введение мочевых катетеров.
3. Предоперационная подготовка
а. Анемия относительно хорошо переносится пациентами с почечной недостаточностью.
(1) Ht 20–25% приемлем для большинства обширных операций.
(2) Для уменьшения гиперкалиемии в предоперационном периоде проводят гемотрансфузии и гемодиализ по показаниям.
б. Диализ назначают за 24 ч до плановой операции. Особого внимания требуют следующие обстоятельства.
(1) Гиперкалиемия. Необходима срочная коррекция. Показатели содержания калия определяют непосредственно перед операцией, лечение назначают при содержании калия более 5 мэкв/л.
(2) Ацидоз корригируют как введением натрия бикарбоната, так и проведением диализа.
(3) Коагулопатия должна быть устранена до операции с помощью адекватно проведённого диализа. Кровоточивость во время и после операции корригируют введением СЗП при контроле времени свёртывания и длительности кровотечения.
(4) Экссудативный перикардит опасен в связи со снижением сердечного выброса и риском развития тампонады сердца.
(5) Признаки и симптомы уремии ликвидируют проведением предоперационного гемодиализа.
в. Нарушения питания
(1) Проведение плановой операции откладывают до улучшения общего состояния больного.
(2) В экстренных случаях в послеоперационном периоде применяют парентеральное питание.
г. Эндокринные заболевания (сахарный диабет, поражения щитовидной железы). Больные должны находиться под постоянным контролем эндокринолога.
В. Хирургическое лечение. Больные с уремией и патологией ЖКТ требуют особого внимания, т.к. при хронических заболеваниях почек замедлено заживление ран серозных оболочек, часты случаи несостоятельности анастомозов.
1. Введение жидкостей при постоянном контроле показателей водно-электролитного баланса.
2. Анестезия. Изменённый метаболизм и нарушенная экскреция при хронических заболеваниях почек должны быть учтены при проведении наркоза. В частности, миорелаксанты могут вызвать гиперкалиемию и послеоперационную рекураризацию (рецидивирующий паралич) со смертельным исходом.
3. Поддержание диуреза с помощью осмотических препаратов и диуретиков у пациентов с сохранённой функцией почек предотвращает почечные инсульты.
Г. Послеоперационные осложнения часто возникают у больных с хроническими почечными заболеваниями. При обширных операциях уровень смертности около 6%.
1. Гиперкалиемия (38% пациентов) — результат гемотрансфузий, операционной травмы, гематомы, повышенного катаболизма.
2. Нестабильность АД с чередованием гипо- и гипертензий трудно поддаётся лечению, особенно при ограничении жидкости.
3. Замедленное заживление раны (40% пациентов). Операции на органах ЖКТ часто (33% случаев) осложняются развитием раневых инфекций.
4. Послеоперационные гематомы в области операционной раны наблюдают в 15% случаев, возможно их вторичное инфицирование.
5. Желудочно-кишечные осложнения часты (рвота, тошнотЊ, анорексия, икЏта и длительные парезы кишечника). Возможно развитие кровотечения из верхних отделов ЖКТ, эзофагита, стоматита.
6. Тромбоз сосудов — послеоперационное осложнение, особенно вероятное при наличии гипотензии.
7. Послеоперационный диализ
а. Сроки. Диализ начинают не ранее чем через 1 сут после операции.
б. Экстренный диализ показан в следующих случаях:
(1) значительная перегрузка большЋми объёмами инфузионных жидкостей;
(2) ацидоз и невозможность введения натрия бикарбоната из-за перегрузки объёмом;
(3) гиперкалиемия, не купируемая медикаментозными препаратами;
(4) признаки уремии.

Сахарный диабет, обусловленный абсолютной или относительной недостаточностью инсулина, вызывающей нарушения обмена веществ, главным образом углеводного обмена. Больные хирургического профиля, страдающие диабетом, представляют собой особо сложную группу больных. Читать далее Сахарный диабет как фактор осложнений при операции и после нее

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) — РНК-содержащий ретровирус, впервые описан в 1981 г., вызывает выраженную недостаточность иммунитета. Конечная стадия ВИЧ-инфекции — синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД). Около 1,5 миллионов граждан США инфицировано вирусом иммунодефицита человека. Из них более 200000 имеют СПИД. Ежегодно число заболевших увеличивается в 1,2 раза. Существенное увеличение числа заражённых и больных в России ожидается к 1998 г.
А. ВИЧ-инфекция. Заболевание хроническое. ВИЧ поражает клетки, имеющие на своей поверхности маркёр CD4 (например, Т-хелперы), связывающийся с гликопротеином оболочки ВИЧ. Страдают все звенья иммунитета, особенно — клеточное. Развиваются оппортунистические заболевания и опухолевые процессы. Спектр проявлений болезни зависит от степени иммуносупрессии.
1. Спектр и частота возникновения оппортунистических инфекций и опухолей зависит от степени иммуносупрессии и количества сохранившихся Т-лимфоцитов с маркёром CD4 (табл. 3–1).

Табл. 3–1. Взаимосвязь между количеством CD4⁺ T-лимфоцитов и вторичной патологией при ВИЧ-инфекции

Количество CD4+ T—клеток (в мм3)	ВИЧ—ассоциированные заболевания
>500	Норма
200–500*	Туберкулёз (Mycobacterium tuberculosis) Саркома Капоши Кандид?з
<200 #	Пневмония (Pneumocystis carini) Токсоплазмоз (Toxoplasma gondii)
<50	Инфекция, вызванная Mycobacterium avium—intracellulare Цитомегаловирусная инфекция Лимфома

* При количестве CD4⁺T-лимфоцитов менее 500 показана антиретровирусная терапия (зидовудин)

^# Количество CD4⁺T-лимфоцитов <200 указывает на необходимость профилактики пневмоцистной пневмонии (бисептол, пентамидин).

 

2. Большинство вторичных инфекций лечат консервативно. Их осложнения могут потребовать оперативного вмешательства. Хирургические заболевания (например, тонкокишечная непроходимость при висцеральной форме саркомы Капоши) возникают менее чем у 5% больных СПИД.
3. Продолжительность жизни после инфицирования ВИЧ составляет 8–10 лет. Традиционные антиретровирусная терапия и профилактика пневмоцистной пневмонии удлиняют жизнь ещё на 1–2 года.
а. Первоначальные результаты хирургических операций у больных СПИД были разочаровывающими. Послеоперационная летальность была велика, а увеличения долгосрочной выживаемости не было вообще.
б. Последние исследования позволяют предположить, что заболеваемость и летальность после обширных операций у больных, инфицированных ВИЧ, значительно меньше, чем считали ранее. В первую очередь это касается больных, имеющих бессимптомную стадию ВИЧ-инфекции, и пациентов, оперированных по поводу заболеваний, не связанных со СПИД.
в. Не следует воздерживаться от операций, способных спасти жизнь больного или улучшить её качество, либо уменьшить тяжесть течения болезни.
4. ВИЧ-инфицированных хирургических больных лечат по стандартным схемам.
Б. Обследование
1. Анамнез
а. При сборе анамнеза выявляют факторы риска заражения ВИЧ (сексуальная направленность, внутривенные инъекции, гемотрансфузии, оперативные вмешательства, трансплантация органов и т.д.).
б. Особое внимание врач должен обратить на длительный субфебрилитет, генерализованную лимфаденопатию (увеличение 3 и более лимфатических узлов в 3 и более группах), гепатоспленомегалию, необъяснимую слабость — симптомы стадии начальных проявлений ВИЧ-инфекции.
в. Следует отметить ранее перенесённые оппортунистические инфекции, а также предыдущие результаты подсчёта количества Т-лимфоцитов и содержания сывороточных иммуноглобулинов.
г. Также следует документально регистрировать проводимую антиретровирусную терапию и результаты профилактики оппортунистических инфекций.
2. Объективное исследование. В стадии начальных проявлений (стадия II ВИЧ-инфекции) у больного может быть мононуклеозоподобный синдром, включающий фарингит, повышение температуры тела, лимфаденопатию, гепатоспленомегалию, потливость; следует помнить, что в этот период больные серонегативны. В стадии вторичных заболеваний (стадия III ВИЧ-инфекции) появляются признаки иммуносупрессии, возникают оппортунистические заболевания: распространённые кандидозы кожи и слизистых оболочек, пневмоцистная пневмония, волосистая лейкоплакия, саркома КЊпоши; генерализованные инфекции, обусловленные условно патогенной флорой. Важно помнить, что у больного с иммуносупрессией ярких симптомов заболевания может не быть.
3. Лабораторные исследования. Если существует только подозрение на ВИЧ-инфекцию, диагноз подтверждают с помощью твёрдофазного иммуноферментного анализа и блоттинга. При диагностированной ВИЧ-инфекции определяют Ht, количество лейкоцитов, тромбоцитов, CD4+ T-лимфоцитов, CD8+ T-лимфоцитов, соотношение CD4+/CD8+ T-лимфоцитов (в норме этот показатель около 1,0); проводят общий анализ мочи. Биохимические анализы включают определение содержания альбумина, сывороточных иммуноглобулинов и проведение функциональных проб печени. Выполняют рентгенографию грудной клетки. Если имеются признаки оппортунистической инфекции, следует провести бактериологическое, серологическое и вирусологическое исследования.
4. Лучевая диагностика. Пациентам с болью в животе неясного происхождения проводят УЗИ или КТ органов брюшной полости.
В. Оценка степени риска
1. Больные СПИД подвержены осложнениям в гораздо большей степени, чем ВИЧ-инфицированные лица (не имеющие симптоматики).
а. Летальность после больших полостных операций у больных СПИД составляет 33%, а у ВИЧ-инфицированных — 10%.
б. Ни один лабораторный показатель, взятый отдельно от других (в т.ч. количество CD4+ T-лимфоцитов), не позволяет предсказать исход операции. Предположительные факторы высокого риска послеоперационных осложнений:
(1) оппортунистическая инфекция,
(2) недостаточная профилактика СПИД-ассоциированных заболеваний,
(3) гипоальбуминемия, обусловленная оппортунистической инфекцией.
2. Неотложные операции сопровождаются бЏльшим риском, чем плановые вмешательства.
а. Летальность после неотложных лапаротомий у больных СПИД составляет от 11 до 24%.
б. Хирургические заболевания, вызванные СПИД, увеличивают риск при неотложных операциях в 3–4 раза. Приблизительно для 37% больных необходимо повторное оперативное вмешательство.
3. Плохой прогноз типичен для висцеральной формы саркомы Капоши, недифференцированной лимфомы и Mycobacterium avium-intracellulare-инфекции.
Г. Профилактика инфицирования. При выполнении операции у больного СПИД следует строго придерживаться установленных правил.
1. Поскольку перед операцией может быть не известно о ВИЧ-инфицированности больного, Центры по Контролю СПИД (США) рекомендуют учитывать возможность заражения любого больного и оперировать его с соответствующими предосторожностями (т.н. универсальные предосторожности).
2. Кровь — наиболее частый источник заражения ВИЧ и вирусами гепатитов, передающихся парентеральным путём, в зоне действия хирурга. Другие жидкости, способные передавать ВИЧ: СМЖ, синовиальная, плевральная, перикардиальная и амниотическая, а также сперма и вагинальные выделения.
3. Заражение в процессе профессиональной деятельности может произойти при контакте с кровью, загрязнённой ею биологической жидкостью или культурой вируса. Возможна чрескожная инокуляция, инфицирование открытой раны или повреждённой кожи либо слизистой оболочки. Риск передачи при уколе инъекционной иглой менее 0,03%. В плане заражения ВИЧ наиболее опасна кровь.
4. Если есть вероятность контакта с кровью и биологическими жидкостями, перед процедурой необходимо одеть защитную одежду: перчатки, очки, маску и халат. Набор должен быть одноразовым и непроницаемым для жидкости.
5. Следует выработать навыки работы, уменьшающие угрозу инфицирования.
а. Осторожно обращаться с острыми инструментами.
б. Обеспечить хорошее освещение и тщательную организацию операционного поля, уменьшающие вероятность случайного заражения.
в. Ткани раздвигать инструментами, а не руками.
г. Ограничить доступ в операционную «лишнему» персоналу.
д. Не доверять операции, связанные с риском заражения ВИЧ, неопытным хирургам.
Д. Патология ЖКТ, не требующая операции
1. Диарея — частый симптом СПИД. Принимая изнуряющий характер, она может привести к истощению и дегидратации.
а. Чаще возбудителями диареи бывают Clostridium difficile, Cryptosporidium, Isospora belli, Entamoeba histolytica, Giardia и вирусы.
б. Соматостатин может уменьшить тяжесть диареи при СПИД.
2. Кишечное кровотечение чаще обусловлено инфекционным колитом. Вероятность кровотечения из злокачественной опухоли мала. Кроме типичных возбудителей кишечных инфекций заболевание могут вызывать вирус простого герпеса (ВПГ), цитомегаловирус (ЦМВ) и Entamoeba histolytica.
3. Панкреатит может быть вызван вирусной инфекцией или применением пентамидина или 2?,3?-дидеоксиинозина.
Е. Диагностические вмешательства
1. Биопсия лимфатических узлов. Приблизительно у 20% больных, инфицированных ВИЧ, развивается генерализованная лимфаденопатия. В этой группе риск возникновения СПИД-ассоциированной лимфомы очень велик.
а. Аспирация через тонкую иглу применяется с целью получения жидкости для микробиологических, серологических и цитологических исследований.
б. Открытая биопсия может потребоваться для исключения опухоли либо для изучения гистологической архитектуры лимфомы. Биопсию не следует проводить, если её результат не изменит план лечения.
2. Открытая, или торакоскопическая биопсия лёгкого необходима для диагностирования лёгочного процесса в том случае, если менее инвазивные диагностические вмешательства (например, бронхоскопия, бронхоальвеолярный лаваж, трансбронхиальная биопсия, трансторакальная аспирационная биопсия) оказались безуспешными.
Ж. Прочие хирургические заболевания. Стандартные показания к операциям (например, перфорация, обструкция кишечника, не поддающееся лекарственной терапии кровотечение, несомненные признаки прогрессирующего перитонита) распространяются и на ВИЧ-инфицированных.
1. Острый аппендицит — заболевание, возникающее у больных ВИЧ-инфекцией с обычной частотой. Несмотря на огромное количество инфекционных заболеваний, вовлечённых в дифференциальную диагностику, следует учитывать возможность острого аппендицита у больных с иммунодефицитом. В сложных ситуациях уточнить диагноз можно с помощью лапароскопии. Летальность и частота осложнений при аппендэктомии у ВИЧ-инфицированных больных обычные.
2. Болезни желчевыводящих путей
а. Острый холецистит может быть вторичным — вследствие инфекции, вызванной Cryptosporidium или ЦМВ, практически не экскретирующимся; поэтому медикаментозная терапия цитомегаловирусного холецистита не эффективна, этиотропной терапии пока нет.
(1) Лучевая диагностика. Выявляют значительное утолщение стенок жёлчного пузыря, отёк.
(2) Холецистэктомия. Летальность и частота осложнений при холецистэктомии у ВИЧ-инфицированных больных такие же, как и у других больных.
(3) Во время холецистэктомии необходима интраоперационная холангиография для исключения обструкции жёлчных протоков, стеноза большого дуоденального сосочка.
б. Поражения желчевыводящих путей при СПИД. У лиц, инфицированных ВИЧ-1, спектр дисфункции желчевыводящих путей широк: возможны холестаз, ампулярный стеноз, холангит и т.д. Для восстановления проходимости протоков может потребоваться эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография в сочетании с папиллосфинктеротомией и введением каркасных дренажей.
3. Спленэктомия показана, если у больного тромбоцитопения (в т.ч. связанная с иммунодефицитом), а лекарственная терапия не даёт эффекта. Частота осложнений и летальность после операции умеренные.
4. Заболевания ануса и прямой кишки чаще возникают у гомосексуалистов, инфицированных ВИЧ. Нередко для облегчения течения заболевания проводят паллиативные операции.
а. Остроконечные кондиломы у лиц, поражённых ВИЧ, могут быстро расти, вовлекая значительные участки слизистой оболочки и достигая больших размеров. Часто происходит их неопластическая трансформация.
б. Свищи прямой кишки санируют только при некротизации тканей.
в. Хронические анальные язвы. Для исключения малигнизации показана биопсия. Следует провести микробиологическое исследование для выявления ВПГ, ЦМВ, трепонем, Chlamydia trachomatis, Haemophilus ducreyi и кислотоустойчивых бактерий.
5. Колит, вызванный ЦМВ. ЦМВ-инфекция приводит к васкулитам, ишемии и некрозу кишечной стенки. При перфорации необходимо оперативное вмешательство. Не всегда можно точно определить площадь очага поражения. Поэтому рекомендуют резекцию явно изменённых участков заканчивать формированием концевой колостомы или илеостомы.
6. Неходжскинская лимфома и саркома Капоши поражают ЖКТ в терминальной стадии СПИД. Возможные симптомы: кишечная непроходимость, воспалительные инфильтраты или кровотечение. Поражения обычно мультицентричны и диссеминированы. Желательно консервативное лечение. Операцию проводят лишь при отсутствии альтернативы.
З. Послеоперационные осложнения. Частота осложнений у больных, страдающих ВИЧ-инфекцией, не выше, чем обычно. Инфекционные осложнения варьируют в зависимости от тяжести иммунодефицита.
1. Послеоперационная пневмония возникает часто, особенно у больных, находившихся на ИВЛ. У больных, имеющих низкое содержание CD4+ T-лимфоцитов, следует подозревать пневмоцистную пневмонию.
2. У многих больных без видимых причин возникает длительная послеоперационная лихорадка.

А. Ятрогенные заболевания — психогенные или соматогенные патологические состояния, прямо или косвенно связанные с действиями врача. В прошлые годы среди ятрогенных заболеваний отчётливо преобладали психогенные. Более того, в большинстве публикаций ятрогении рассматривались именно с этих позиций — «врач, не только не желая, но и не сознавая этого, становится источником тяжёлых переживаний своего больного» ( Лурия, 1944).

Ятрогении — заболевания или патологические состояния, прямо или косвенно связанные с действиями врача, причём последние могут быть: 1) ошибочными, необоснованными; 2) правильными, правомерными с позиций сегодняшнего дня; 3) вынужденными, умышленно направленными на временное создание ятрогенной патологии. Древний и никогда не теряющий своей высокой справедливости девиз врача: «Не вреди!», к сожалению не всегда оказывается выполним, и дело здесь не только в ошибках или неосторожных действиях. Ограниченные знания и возможности врача, многообразие непредсказуемых реакций организма больного на наши действия и препараты, необходимость применения потенциально опасных диагностических и лечебных манипуляций и операций, внедрение новейших инвазивных методик и, наконец, вынужденные ситуации, когда во имя спасения жизни больного, выбирая из двух зол меньшее, врач идёт на создание нового патологического состояния (кишечные и мочевые свищи, лапаростомия, гастростомия и т.д.) объясняют частоту ятрогений и важность этой проблемы сегодня.

Число ятрогенных заболеваний достаточно велико, хотя точный подсчёт их весьма затруднён и публикаций по этой малоприятной теме очень мало. Однако, в последние годы на первое место отчётливо вышли соматогенные (органические) ятрогении.

 

Б. Психогенные ятрогении — результат речевой небрежности врача. Хорошо известны случаи, когда во время осмотра врач провозглашает: «Печени нет!», имея ввиду, что печень не пальпируется. Реакция больного не предсказуема — от депрессии до обморока. Разговоры о возможном новообразовании (попытки использовать термины «канцер», «неоплазма», «це-эр» и т.д. недопустимы, т.к. значение этих слов давно известно больным), обсуждение плана операции, дискуссии о показаниях к различным методам лечения следует проводить вне палаты (всё вышесказанное относится и к детям!). Крупнейшие отечественные учёные неустанно подчёркивали роль слова, лечащего и разящего, воскрешающего и убивающего. «Наш больной — это личность, отягощённая ещё заботой о своём здоровье. Он ищет понимания своего горя не только по-научному, но и по-человечески» (АФ Билибин). «Следует помнить, что больные вообще, за редчайшим исключением, находятся в угнетённом состоянии духа. Для самого успеха лечения врач должен ободрять больного, обнадёжить выздоровлением» (ГА Захарьин).

В. Органические ятрогении в последние годы привлекают всё возрастающее внимание. Причины их весьма многообразны и не могут быть сведены только к техническим ошибкам врача.

1. Причины органических ятрогений

а. Ошибочное введение лекарств (ошибки при расфасовке в аптеке или непосредственно при введении)

б. Технические нарушения при введении лекарств (подкожное введение гипертонических растворов с последующим некрозом)

в. Ошибочное введение иногруппной крови (ошибки при определении группы крови, совместимости и т.д.)

г. Ошибки при уходе за катетером, находящимся в магистральной вене (нарушение асептики и антисептики, приводящее к тромбофлебиту магистральных вен; случайное пересечение катетера при смене повязки с его последующей миграцией в полость сердца).

д. Технические погрешности при проведении инструментальных и специальных исследований и манипуляций, связанные с неопытностью врача, освоением новой методики, анатомическими особенностями и т.д. (например, перфорация пищевода при эзофагоскопии, повреждение трахеи при интубации или бронхоскопии, повреждение подключичной артерии при попытках катетеризации подключичной вены).

е. Ошибки при уходе за больными. Чаще это касается новорождённых и грудных детей (ожоги от грелок и др.).

ж. Низкое качество оборудования, аппаратуры, инструментов (венозные катетеры, приводящие к тромбозам и обладающие повышенной ломкостью; грубые кишечные зонды, приводящие к пролежням и т.д.).

з. Оставление инородных тел в операционной ране при полостных операциях.

и. Случайные осложнения диагностических манипуляций, не связанные с ошибкой врача (например, узлообразование при зондировании сердца; осложнения ангиографии, баллонной дилатации сосудов).

2. Широкое внедрение в хирургическую практику сложнейших инвазивных методов (зондирование полостей сердца, ангиография сосудов головного мозга, разнообразные пункционные и оперативные биопсии, аортография и др.), иногда сопровождающихся серьёзнейшими, опасными для жизни пациента осложнениями, остро ставит вопрос о чёткости определения показаний к выполнению этих методик. Врачу следует усвоить следующие правила, выдвинутые ИА Кассирским:

а. Никогда инструментальное исследование не должно быть опаснее болезни.

б. Если опасное исследование можно заменить менее опасным или совсем безопасным без ущерба для результативности, надо это делать.

в. Следует помнить о противопоказаниях к тем или иным опасным инструментальным исследованиям.

3. Помните о двух крайностях!

а. Появление новой методики, как правило, проходит три этапа:

(1) исходная настороженность;

(2) восторженно-огульное применение;

(3) конкретизация адекватных показаний по мере накопления опыта и осложнений.

б. Улучшение оснащения клиники иногда сопровождается желанием назначить именно эти, новейшие методы в ущерб рутинным, но подчас более безопасным и не менее информативным.

4. Наиболее часто встречающиеся органические ятрогении

а. Катетеризация магистральных вен (преимущественно подключичных) широко используется в хирургической практике. Её преимущества у пациентов, требующих длительной инфузионной терапии, бесспорны. Однако, бесспорна и реальная опасность угрожающих жизни осложнений (кровотечения при многократных попытках катетеризации; тромбофлебиты при нарушении правил асептики и антисептики; внутрисердечные тромбы вокруг катетера при низком качестве последних; миграция катетера в полость сердца при его отломе или пересечении). Сокращение числа перечисленных и других, менее опасных, осложнений требует соблюдения следующих правил:

(1) Показания к катетеризации магистральных вен должны определяться только заведующим отделением или ответственным хирургом (в ночное время). Эти показания должны быть занесены в историю болезни.

(2) Катетеризацию магистральных вен имеет право производить строго определённый круг специально подготовленных врачей (хирургов, анестезиологов-реаниматологов).

(3) Катетеризация магистральных вен и уход за катетером требуют строжайшего соблюдения правил асептики и антисептики.

(4) В историю болезни вносятся: фамилия врача, проводившего катетеризацию; с какой попытки катетеризация удалась; были ли осложнения, если да, то какие; какой длины взят катетер; на какую глубину введён и как зафиксирован.

(5) Все осложнения, связанные с катетеризацией магистральных вен, должны быть предметом специального обсуждения на общебольничной конференции.

б. Оставление инородных тел — особо драматичный раздел хирургии, трагедия для хирурга. Предложено множество методов, призванных предупредить это осложнение (салфетки только на инструментах, салфетки с металлической меткой с послеоперационным рентгенологическим контролем, интраоперационный подсчёт салфеток и т.д.), но наиболее эффективным остаётся повышенное внимание оперирующего хирурга, ассистентов и операционной сестры к этому вопросу. Следует помнить, что это осложнение бывает, как правило, в экстремальных ситуациях, например, при диффузных или профузных кровотечениях, иноперабельных опухолях, кровоточащих по линии их выделения и т.д.

Химическая стерилизация инструментов

1.Тщательное мытье проточной водой щетками в течение 5 мин, замачивание в моющем растворе, подогретом до 50°С, на 15—20 мин (состав раствора: пергидроля — 20 г, стирального порошка — 5 г, во­ды — 975 мл или перекиси водорода 2,5% — 200 мл, стирального порошка — 5 г, воды — 795 мл).

2.Мытье щетками в том же растворе, ополаскива­ние теплой водой в течение 5 мин и в дистиллирован­ной воде — в течение 1 мин.

3.Высушивание в суховоздушном стерилизаторе при температуре 85°С.

4.При отсутствии автоклава шприцы и иглы сте­рилизуют кипячением в дважды дистиллированной воде в разобранном виде в течение 45 мин, перчатки, дренажи и катетеры — в течение 15 мин. После стери­лизации шприцы и иглы (с мандренами) можно хра­нить в 96% спирте в течение 2—3 суток.

5.Стерилизация инструментов в антисептических растворах:

•в 0,5% спиртовом растворе хлоргексидина биглюконата (гибитана) в течение 2 мин;

•в 0,5% растворе хлорамина Б в течение 30 мин;

•в 3% растворе перекиси водорода в течение 80 мин;

•в роккале 1:1000 ( с добавлением натрия карбо­ната — 2 г на 1 л рабочего раствора);

•кипячение в течение 5 мин с последующей вы­держкой в спирте в течение 30 мин или тройном растворе в течение 3 мин (состав: формалин — 20 г, фенол или карболовая кислота — 10 г, нат­рия гидрокарбонат — 30 г, вода дистиллирован­ная — 1000 мл).

ПОДГОТОВКА РУК К ОПЕРАЦИИ

1.Руки и предплечья моют проточной водой с мылом в течение 3—5 мин, осушают стерильными салфетками или полотенцем.

2.Дезинфицируют руки и предплечья в течение 2— 3 мин одним из следующих средств:

•0,5% спиртовой раствор хлоргексидина биглюконата (гибитан);

•70% этиловый спирт (60% пропанол, 70% изопропанол);

•первомур (препарат С-4 — смесь перекиси водорода и муравьиной кислоты) — мытье в тазу в течение 1 мин;

•дезоксон-1;

•1% раствор дегмина или дегмицина;

•3% водный раствор новосепта;

•йодонат, йодопирон.

УСКОРЕННАЯ ДЕЗИНФЕКЦИЯ РУК (военно-полевые условия, амбулаторная практика)

•этиловый спирт 70% — в течение 1 мин;

•этиловый спирт 96% — в течение 10 мин (метод Бруна, основанный на дублении);

•0,5% спиртовой раствор хлоргексидина ;

•церигель — пленкообразующая смесь поливинилбутироля и 96% этилового спирта с антимик­робным средством цетилпиридиния хлоридом;

•первомур (препарат С-4);

•йодопирон, бетадин, гексахлорофен (в виде шам­пуня);

•спиртовой раствор йода 2% — в течение 3 мин (систематически не применяют).