А. Ятрогенные заболевания — психогенные или соматогенные патологические состояния, прямо или косвенно связанные с действиями врача. В прошлые годы среди ятрогенных заболеваний отчётливо преобладали психогенные. Более того, в большинстве публикаций ятрогении рассматривались именно с этих позиций — «врач, не только не желая, но и не сознавая этого, становится источником тяжёлых переживаний своего больного» ( Лурия, 1944).
Ятрогении — заболевания или патологические состояния, прямо или косвенно связанные с действиями врача, причём последние могут быть: 1) ошибочными, необоснованными; 2) правильными, правомерными с позиций сегодняшнего дня; 3) вынужденными, умышленно направленными на временное создание ятрогенной патологии. Древний и никогда не теряющий своей высокой справедливости девиз врача: «Не вреди!», к сожалению не всегда оказывается выполним, и дело здесь не только в ошибках или неосторожных действиях. Ограниченные знания и возможности врача, многообразие непредсказуемых реакций организма больного на наши действия и препараты, необходимость применения потенциально опасных диагностических и лечебных манипуляций и операций, внедрение новейших инвазивных методик и, наконец, вынужденные ситуации, когда во имя спасения жизни больного, выбирая из двух зол меньшее, врач идёт на создание нового патологического состояния (кишечные и мочевые свищи, лапаростомия, гастростомия и т.д.) объясняют частоту ятрогений и важность этой проблемы сегодня.
Число ятрогенных заболеваний достаточно велико, хотя точный подсчёт их весьма затруднён и публикаций по этой малоприятной теме очень мало. Однако, в последние годы на первое место отчётливо вышли соматогенные (органические) ятрогении.
Б. Психогенные ятрогении — результат речевой небрежности врача. Хорошо известны случаи, когда во время осмотра врач провозглашает: «Печени нет!», имея ввиду, что печень не пальпируется. Реакция больного не предсказуема — от депрессии до обморока. Разговоры о возможном новообразовании (попытки использовать термины «канцер», «неоплазма», «це-эр» и т.д. недопустимы, т.к. значение этих слов давно известно больным), обсуждение плана операции, дискуссии о показаниях к различным методам лечения следует проводить вне палаты (всё вышесказанное относится и к детям!). Крупнейшие отечественные учёные неустанно подчёркивали роль слова, лечащего и разящего, воскрешающего и убивающего. «Наш больной — это личность, отягощённая ещё заботой о своём здоровье. Он ищет понимания своего горя не только по-научному, но и по-человечески» (АФ Билибин). «Следует помнить, что больные вообще, за редчайшим исключением, находятся в угнетённом состоянии духа. Для самого успеха лечения врач должен ободрять больного, обнадёжить выздоровлением» (ГА Захарьин).
В. Органические ятрогении в последние годы привлекают всё возрастающее внимание. Причины их весьма многообразны и не могут быть сведены только к техническим ошибкам врача.
1. Причины органических ятрогений
а. Ошибочное введение лекарств (ошибки при расфасовке в аптеке или непосредственно при введении)
б. Технические нарушения при введении лекарств (подкожное введение гипертонических растворов с последующим некрозом)
в. Ошибочное введение иногруппной крови (ошибки при определении группы крови, совместимости и т.д.)
г. Ошибки при уходе за катетером, находящимся в магистральной вене (нарушение асептики и антисептики, приводящее к тромбофлебиту магистральных вен; случайное пересечение катетера при смене повязки с его последующей миграцией в полость сердца).
д. Технические погрешности при проведении инструментальных и специальных исследований и манипуляций, связанные с неопытностью врача, освоением новой методики, анатомическими особенностями и т.д. (например, перфорация пищевода при эзофагоскопии, повреждение трахеи при интубации или бронхоскопии, повреждение подключичной артерии при попытках катетеризации подключичной вены).
е. Ошибки при уходе за больными. Чаще это касается новорождённых и грудных детей (ожоги от грелок и др.).
ж. Низкое качество оборудования, аппаратуры, инструментов (венозные катетеры, приводящие к тромбозам и обладающие повышенной ломкостью; грубые кишечные зонды, приводящие к пролежням и т.д.).
з. Оставление инородных тел в операционной ране при полостных операциях.
и. Случайные осложнения диагностических манипуляций, не связанные с ошибкой врача (например, узлообразование при зондировании сердца; осложнения ангиографии, баллонной дилатации сосудов).
2. Широкое внедрение в хирургическую практику сложнейших инвазивных методов (зондирование полостей сердца, ангиография сосудов головного мозга, разнообразные пункционные и оперативные биопсии, аортография и др.), иногда сопровождающихся серьёзнейшими, опасными для жизни пациента осложнениями, остро ставит вопрос о чёткости определения показаний к выполнению этих методик. Врачу следует усвоить следующие правила, выдвинутые ИА Кассирским:
а. Никогда инструментальное исследование не должно быть опаснее болезни.
б. Если опасное исследование можно заменить менее опасным или совсем безопасным без ущерба для результативности, надо это делать.
в. Следует помнить о противопоказаниях к тем или иным опасным инструментальным исследованиям.
3. Помните о двух крайностях!
а. Появление новой методики, как правило, проходит три этапа:
(1) исходная настороженность;
(2) восторженно-огульное применение;
(3) конкретизация адекватных показаний по мере накопления опыта и осложнений.
б. Улучшение оснащения клиники иногда сопровождается желанием назначить именно эти, новейшие методы в ущерб рутинным, но подчас более безопасным и не менее информативным.
4. Наиболее часто встречающиеся органические ятрогении
а. Катетеризация магистральных вен (преимущественно подключичных) широко используется в хирургической практике. Её преимущества у пациентов, требующих длительной инфузионной терапии, бесспорны. Однако, бесспорна и реальная опасность угрожающих жизни осложнений (кровотечения при многократных попытках катетеризации; тромбофлебиты при нарушении правил асептики и антисептики; внутрисердечные тромбы вокруг катетера при низком качестве последних; миграция катетера в полость сердца при его отломе или пересечении). Сокращение числа перечисленных и других, менее опасных, осложнений требует соблюдения следующих правил:
(1) Показания к катетеризации магистральных вен должны определяться только заведующим отделением или ответственным хирургом (в ночное время). Эти показания должны быть занесены в историю болезни.
(2) Катетеризацию магистральных вен имеет право производить строго определённый круг специально подготовленных врачей (хирургов, анестезиологов-реаниматологов).
(3) Катетеризация магистральных вен и уход за катетером требуют строжайшего соблюдения правил асептики и антисептики.
(4) В историю болезни вносятся: фамилия врача, проводившего катетеризацию; с какой попытки катетеризация удалась; были ли осложнения, если да, то какие; какой длины взят катетер; на какую глубину введён и как зафиксирован.
(5) Все осложнения, связанные с катетеризацией магистральных вен, должны быть предметом специального обсуждения на общебольничной конференции.
б. Оставление инородных тел — особо драматичный раздел хирургии, трагедия для хирурга. Предложено множество методов, призванных предупредить это осложнение (салфетки только на инструментах, салфетки с металлической меткой с послеоперационным рентгенологическим контролем, интраоперационный подсчёт салфеток и т.д.), но наиболее эффективным остаётся повышенное внимание оперирующего хирурга, ассистентов и операционной сестры к этому вопросу. Следует помнить, что это осложнение бывает, как правило, в экстремальных ситуациях, например, при диффузных или профузных кровотечениях, иноперабельных опухолях, кровоточащих по линии их выделения и т.д.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.