Surgeryzone — медицинский сайт

Последовательная разработка прямых методов исследования гортани, трахеи и бронхов началась с момента внедрения пря­мой ларингоскопии в 1884 г. Kirstein. На основании углублен­ных анатомических исследований Killian доказал, что бронхи менее ранимы при эндоско­пии, чем мягкие стенки пищевода. Вместе со своими учениками Brunnings и Eicken Killian изобрел бронхоскопи­ческий прибор, который был в дальнейшем усо­вершенствован. Кроме того, ими была разработана техника и методика бронхоскопии (цит. по Еловой М.Я.). Пер­вым бронхоскопическим вмешательством Киллиана было извле­чение инородного тела (куска кости) в 1897 г. В 1904 г. Jackson написал первую монографию о трахеобронхоскопии, в которой он называет Killian отцом бронхоскопии. Термин «бронхо­скопия» также предложил Killian. На основании ли­тературных данных и собственных наблюдений автор подчерки­вает роль бронхоскопии в извлечении инород­ных тел из трахеи и бронхов. В 1911 г. В.Д.Соколов на основа­нии собственных наблюдений привел данные об успешном при­менении бронхоскопии при лечении абсцессов легкого. В 1924-1926 г.г. М.Ф.Цитович, В.К.Трутнев, А.Г.Лихачев и др. также опубликовали работы по применению бронхоскопии с ле­чебной целью при различных заболеваниях бронхов и легких (цит. по Еловой М.М.). Таким образом, бронхоскопия с самого начала своего существования стала важнейшим лечебно- оперативным эндоскопическим методом, и приоритет внедрения бронхоскопии в клинику внутренних болезней принадлежит рус­ским врачам.

Как показал наш многолетний опыт, необходимо проводить лечебные бронхоскопии курсами. Еще в 1956 г. Soulas и Mounier-Kuhn разделили курс лечебной бронхоскопии на 3 этапа. Первый этап — пробное ле­чение, второй этап — лечение для закрепления, третий этап — ле­чение для поддержания.

Самым лучшим из антисептиков признана фурагина калие­вая соль — один из наиболее распространенных препаратов нит- рофуранового ряда. Готовят 0,1% раствор фурагина калиевой соли.

Диоксидин — антисептик, производное хиноксолина, оказывает выраженное антибактериальное действие. Готовят 0,1% или 0,2% раствор диоксидина на 2% растворе гидрокарбоната натрия.

Санирующий раствор готовят непосредственно перед упот­реблением. Перед введением в бронхиальное дерево его обяза­тельно подогревают до температуры 36-37°. На одну санацию используют от 60 до 140 мл й смеси.

Санационную бронхоскопию начинают с удаления содержи­мого из трахеобронхиального дерева с помощью отсоса. После этого промывают наиболее пораженные бронхи раствором ан­тисептика. Одномоментно вводят не более 20 мл санирующей смеси с последующей аспирацией ее с помощью отсоса. Лечеб­ную бронхоскопию заканчивают введением муколитика и/или антибиотика.

Слизь, вырабатываемая бронхиальными клетками, содержит боль­шое число сульфгидрильных групп, способных формиро­вать связи друг с другом с образованием трехмерной мукоидной структуры. Эти связи, называемые «дисульфидными мостика­ми», очень прочны и могут быть разорваны только восстанови­телями.

В настоящее время при заболеваниях органов дыхания, со­провождающихся образованием вязкой мокроты слизисто-гнойного или гнойного характера, применяются бронхосекретолитические препараты.

Одним из  эффективных препаратов этой группы является N-ацетилцистеин (флуимуцил) — это N-ацетиловое производное естественной аминокислоты L-ацетилцистеина.

Флуимуцил — это препарат, оказывающий прямое муколити- ческое действие; он воздействует на образование слизи путем разрыва дисульфидных мостиков макромолекул мукопротеина, присутствующих в бронхиальном секрете. Это фармакологиче­ское действие связано с наличием в молекуле флуимуцила сво­бодной сульфгидрильной группы, делающей его биологически активным препаратом. В результате воздействия флуимуцила образуются молекулы меньшего молекулярного веса, и происхо­дит разжижение слизи, поскольку препарат уменьшает ее вяз­кость.

Воздействие флуимуцила на вязкость и эластичность слизи оценивалась in vitro на материале трахеобронхиального секрета животных, а также в исследованиях больных забо­леваниями легких с применением различных методов. Эти ис­следования показали, что флуимуцил эффективно уменьшает вязкость и эластичность слизи, причем существует взаимосвязь

между дозой препарата и интервалом времени, предшествую­щим реакции. Постепенное повышение концентрации флуиму- цила приводит к более выраженному и быстрому уменьшению вязкости. Исследования с применением муциновых моделей вы­явили постепенное уменьшение вязкости и эластичности слизи при введении возрастающих концентраций флуимуцила.

Активность ресничек эпителия дыхательных путей зависит от степени вязкости секрета, покрывающего эпителий. Оптималь­ная вязкость в сочетании с адекватной подвижностью ресничек способствуют правильной и эффективной элиминации слизи. Исследования, проведенные на животных, показали, что флуи- муцил повышает мукоцилиарную активность. Это благоприят­ное воздействие на мукоцилиарный транспорт объясняется улучшением деятельности ресничек и приводит к более эффек­тивной элиминации слизи и меньшей степени ее адгезии к эпителию.

Лечение флуимуцилом приводит к значительному снижению активности эластазы — как в бронхоальвеолярном секрете, так и в плазме крови — что свидетельствует о способности данного препарата предотвращ ать разрушение легочного эластина, обу­словленное хроническим воспалительным процессом.

Передача окислительно-восстановительных сигналов — это часть основных механизмов воспаления, например, индукции цитокинов, пролиферации, апоптоза и генной регуляции с целью защиты клеток. Оксиданты действуют как медиаторы передачи сигналов. Было показано, что тиолосодержащие восстанавли­вающие агенты, в том числе флуимуцил, подавляют активацию МБкБ, контролирующего клеточные гены, ответственные за внутриклеточные адгезионные молекулы в интактных клетках. Кроме того, было показано, что флуимуцил подавляет экспрес­сию молекулы адгезии-1 клеток сосудов (УСЛМ-1) в эндотели- альных клетках человека.

Увеличивается количество данных, показывающих, что ок- сидативный стресс играет важную роль в развитии различных заболеваний человека. Источник стресса может быть внутрен­ним (например, активированные клетки воспаления, клетки с окислительно-восстановительным циклом ксенобиотиков) или внешним (например, табакокурение).

Флуимуцил может оказывать прямой антиоксидантный эф­фект благодаря тому, что он является носителем свободной ти- ольной группы, способной взаимодействовать с электрофиль- ными группами свободных радикалов кислорода (реактивных кислородных частиц — РКЧ), Взаимодействие с РКЧ приводит к

промежуточному образованию тиольных радикалов; основным клеточным продуктом является дисульфид флуимуцила.

Флуимуцил оказывает непрямое антиоксидантное воздейст­вие, связанное с тем, что он является предшественником глюта- тиона и защищает эпителий дыхательных путей от агрессивного воздействия токсичных веществ, предотвращая, таким образом, повреждения легочной ткани. . Этот трипептид является основным фактором защиты от внутренних токсических агентов (связанных, например, с аэроб­ным дыханием клеток и обменом веществ в фагоцитах) и внеш­них агентов (например, окиси азота и других ком­понентов табачного дыма). Сульфгидрильная группа цистеина оказывает нейтрализующее воздействие на эти агенты.

Токсические агенты вызывают поражения любых тканей, од­нако эпителий бронхов и альвеол легких в связи с его располо­жением, анатомией и физиологией особенно склонен к возник­новению поражений, вызываемых токсическими веществами. Существует ряд заболеваний (острый респираторный дистресс синдром, ХОБЛ, рак легкого, интерстициальные заболевания легких, муковисцидоз, бронхиальная астма), при которых на по­верхности эпителия дыхательных путей присутствует избыток токсических агентов, приводящий к нарушению равновесия ме­жду глютатионом и токсическими агентами в сторону уменьше­ния количества глютатиона. В этих случаях развивается пораже­ние эпителия дыхательных путей, называемое «оксидативным стрессом».

Глютатион синтезируется преимущественно в печени (выполняющей роль депо глютатиона) и в легких, однако он распределяется во всем организме. Синтез осуществляется в ци­топлазме клетки в два отдельных ферментативных этапа. На первом этапе осуществляется соединение глютаминовой кисло­ты и цистеина под воздействием гамма-глютамилцистеин- синтетазы, а на втором этапе — добавление глицина к дипептиду гамма-глютамилцистеину под действием глютатионсинтетазы с образованием глютатиона. Флуимуцил выполняет роль предше­ственника глютатиона, поскольку он легко проникает в клетки и легко подвергается деацилированию с образованием цистеина.

Наличие аминокислот для использования в синтезе глюта­тиона является основным фактором регуляции синтеза глюта­тиона. Цистеин содержится в клетках в меньшем количестве по сравнению с глютаминовой кислотой и с глицином. Таким обра­зом, синтез глютатиона зависит от наличия цистеина. Уровень глютатиона можно повысить путем дополнительного введения цистеина. Однако возможность введения активной формы цис­теина — L-ацетилцистеина — отсутствует из-за низкого уровня всасывания в кишечнике, низкого уровня растворимости в воде и быстрого преобразования в процессе обмена веществ в печени. Эти недостатки преодолеваются при использовании флуимуци- ла, в котором радикал ацетил соединен с аминогруппой. Таким образом, появляется возможность вводить такое количество цистеина, которое нужно для поддержания адекватного уровня глютатиона в легких.

Во время лечебной бронхоскопии применяют 2 мл 5% рас­твора флуимуцила (N-ацетилцистеина), который вводят в конце санации. Действие препарата начинает­ся через 30 мин и сохраняется до 2 — 4 ч. При этом происходит разжижение мокроты, она легче отходит и в большем количестве, чем до санации, поэтому создается впечат­ление о значительном увеличении объема мокроты. На самом деле флуимуцил не стимулирует выработку секрета, а лишь раз­жижает его. Флуимуцил обладает слабым запахом сероводоро­да, поэтому его нужно с осторожностью применять у больных бронхиальной астмой из-за опасности развития бронхоспазма, однако мы за более чем 5-ти летний опыт использования препа­рата не имели подобного осложнения.

Флуимуцил при инстилляциях не следует смешивать с анти­биотиками, так как при этом происходит взаимная инактивация препаратов. Поэтому фирма Zambon выпустила уникальный препарат — флуимуцил антибиотик ИТ, который состоит из ан­тибиотика тиамфеникола и N-ацетилцистеина, он остается среди антибиотиков первого выбора в лечении респираторных инфекций. Антибиотик вводят в конце санационной бронхоско­пии в количестве 500 мг, разведя его предварительно в 5 мл воды для инъекций.

До последнего времени антибиотики инсталлировали в про­свет бронхиального дерева в конце лечебной бронхоскопии, на фоне выраженного кашля, который провоцировался введением санирующего вещества, поэтому антибиотики в большем коли­честве откашливались пациентом, и роль их была невелика. В связи с этим нами разработан и широко внедрен в клиническую практику способ интрабронхиальной регионарной антибиоти- котерапии.

Регионарная лимфатическая терапия

Морфофункциональной единицей лимфатического сосуда счи­тается лимфангион — сегмент лимфатического сосуда, ограни­ченный клапанами. Лимфангион способен к спонтанному авто­номному сокращению, что способствует передвижению лимфы в центростремительном направлении.

В лимфангион целесообразно включить:

Афферентный (приводящий) лимфатический сосуд;
Лимфатический узел.
Эфферентный (отводящий) лимфатический сосуд.

В стенке коллекторных лимфатических сосудов можно выде­лить три оболочки: внутреннюю, среднюю и наружную, хотя между ними нет строгой границы. Внутренняя оболочка сосуда состоит из эндотелия, субэндотелиального слоя, эластических и коллагеновых волокон. Средняя оболочка сформирована из миоцитов, небольшого количества эластических и пучков коллагено­вых волокон. Наружная оболочка стенки лимфатического сосуда представлена эластическими и коллагеновыми волокнами.

Коллекторные лимфатические сосуды имеют по своему ходу клапаны, которые препятствуют обратному току лимфы. На коррозионных препаратах клапаны выглядят как У-образные более или менее симметричные щели в стенках. Однако встреча­ются и полулунные клапаны. При изучении импрегнированных и нативных препаратов коллекторных лимфатических сосудов выявлено, что структура клапанов представляет собой воронку, подвешенную с двух сторон к стенке сосуда. На нативных пре­паратах отмечается гладкий рельеф сосудов.

К настоящему времени сложились представления о организации иммунной системы, вклю­чающей центральные (костный мозг, тимус, сумка Фабриция у птиц) и периферические (селезенка, лимфатические узлы) органы иммунитета, а также очаговые скопления лимфоцитов, повсеме­стно рассеянных в организме, в том числе лимфоцитов, цирку­лирующих с током крови и лимфы (Петров Р.В., 1982). Особое место в этой организации занима­ет так называемая лимфоидная ткань, ассоциированная со сли­зистыми. К ней относятся пейеровы бляшки и солитарные фолликулы кишечника, скопления лимфоидной ткани в червеобразном отростке, кольцо Вальдейера (язычная, небная, тубарные и глоточные миндалины), гортанные миндалины, очаговая лимфоидная ткань по ходу бронхов и урогенитального тракта. По регионарным признакам выделяют лимфоидную ткань желудочно-кишечного тракта (ГАЛТ) и лимфоидную ткань дыхательных путей (БАЛТ).

Наиболее значительные скопле­ния лимфоидной ткани в слизистых оболочках получили назва­ние лимфоэпителиальных органов (ЛЭО). Локализуются ЛЭО в стратегических, по выражению А. Хема и Д. Кормака (1982), зо­нах пищепроводных и дыхательных путей, где имеется высокая вероятность массивного антигенного воздействия. В совокупно­сти ЛЭО глотки, располагаясь на пересечении воздухоносных и пищепроводных путей, обеспечивают функцию «сторожевого поста», первым реагирующего на очередное антигенное раздра­жение включением механизмов иммунной защиты (Хмельницкая Н.М., 1990). Последние вместе с неспецифически­ми защитными факторами слизистой оболочки обеспечивают барьерную функцию слизистых оболочек (Brandtzaeg Р., 1984), более известную в литерату­ре как «местный иммунитет».

Наряду с ЛЭО, по протяжению слизистых оболочек имеется диффузная инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками, которые концентрируются под покровным эпителием и вокруг слизисто-серозных желез . Такое расположение иммунопродуцентов не является случайным, а отражает реак­тивные позиции лимфоидной ткани в слизистых оболочках, в частности, продукцию секреторных антител. По современным данным, В-лимфоциты, заселяющие слизистые оболочки, рож­даются в ЛЭО и в качестве «обученных» клеток-бластов, или клеток памяти, через гемоциркуляцию проходят «на свое место», где при повторной встрече с соответствующим антигеном окон­чательно дифференцируются в плазматические клетки.

Как и лимфатические узлы, ЛЭО состоят из лимфоидной ткани. Однако, в отличие от лимфатических узлов, ЛЭО не имеют замкнутой капсулы и сквозного тока лимфы, снабжены только сетью лимфатических сосудов, собирающих лимфу и отводящих ее вместе с очередной генерацией лимфоцитов в регионарные лимфатические коллек­торы и далее по системе лимфатических ство­лов в общий кровоток. Главным же отличием ЛЭО от лимфати­ческих узлов является то, что их ткань включена в структуру собственной пластинки слизистой оболочки и связана с эпителием, клетки которого составляют часть окружения лимфоци­тов и с которым лимфоциты вступают в отноше­ния, оформленные в феномене ретикуляции эпителия.

Многообразные функции лимфатической системы дают па­тогенетическое обоснование для использования ее в лечебных целях.

Функции лимфатической системы общеизвестны и основны­ми считаются:

••• Обеспечение иммунного статуса организма.

••• Дренирование межтканевой жидкости и вместе с ней метаболитов, гормонов, ферментов и др.

••• Всасывание и транспорт коллоидных растворов, бел­ковых веществ и эмульсий липидов.

•••Участие в обмене веществ.

••• Обезвреживание микробов и продуктов их жизнедея­тельности, токсинов и др.

С учетом сегментарности строения лимфатической системы по Б.В.Огневу, С.У.Джумабаевым и соавт. (1991) предложена классификация лимфатической терапии: 1) эндолимфатический способ введения лекарственных препаратов; 2) лимфотропное введение лекарственных препаратов; 3) регионарная лимфатиче­ская терапия.

Джумабаев С.У. (1991) разработал метод претрахеальной ре­гионарной лимфатической терапии при заболеваниях легких. При этом методе воздействие оказывается непосредственно на лимфатические сосуды легких, основная масса которых заложе­на в паратрахеальной клетчатке, а также на лимфатические уз­лы, часть из которых является интегративной по отношению ко всем или нескольким областям легких, а другая часть прикорне­вых узлов — регионарными по отношению к отдельным долям правого и левого легкого (Выренков Ю.Е., 1985).

 

Учитывая, что в стенке бронха имеется хорошо выраженная лимфоидная ткань, разработан способ интрабронхиального регионарного лимфа­тического введения лекарственных препаратов при острых и хронических заболеваниях легких (патент № 2110290).

Способ лимфотропного введения лекарственного препарата осуществляется следующим образом. Больному под местной анестезией выполняют эндоскопическое исследование. Через биопсийный канал прибора проводят игольчатый инъектор. Иг­лу выводят на 0,5 см из инъектора и прокалывают слизистую оболочку шпоры долевого или сегментарного бронха или слизи­стую оболочку желудка. К наружному концу инъектора присое­диняют шприц с  антибиотиком и (или) иммуномодулятором, который вводят под слизистую оболочку. Дозы подбирают из расчета максимальной терапевтической дозы в зависимости от используемого препарата и графика лечебных исследований. Объем вводимого раствора не превышает 5 мл.

При назначении антибактериальной терапии важным эле­ментом является определение активности препарата, его химиче­ской стабильности и устойчивости к инактивационным меха­низмам в биологических средах. Одним из факторов, влияющих на антибактериальную активность антибиотиков, служит их внутриклеточная фармакокинетика.

Предварительно мы провели экспериментальное исследова­ние фармакокинетики флуимуцила антибиотика ИТ. Введение препарата осуществляли внутримышечно и лимфотропно.

При исследовании флуимуцила в биологических жидкостях через 12 ч после внутримышечного введения в сыворотке крови и лимфы определялись следы препарата, тогда как при лимфо- тропно м введении терапевтическая концентрация сохранялась до 24 ч и даже через 2 суток определялась концентрация флуи­муцила антибиотика в сыворотке лимфы в количестве 0,7 мкг/мл.

Концентрация антибиотика в стенке трахеи и крупных брон­хов при внутримышечном введении была на уровне рабочей те­рапевтической дозы лишь до 9 часов, а при лимфотропном — до 1 суток.

При исследовании ткани легкого после внутримышечного введения следы антибиотика сохранялись до 18 часов, а после лимфотропного введения терапевтическая концентрация сохра­нялась до 2 суток.

Как показали клинические исследования, лимфотропное вве­дение антибиотиков ускоряло разрешение Воспалительного процесса, и количество санационных бронхоскопий сокраща­лось на 2 — 3 процедуры.

Таким образом, исходя из полученных данных, модификация лимфатических методов введения имеет значительные преиму­щества перед внутривенным, так как стабилизирует терапевти­ческую концентрацию антибиотика на более длительный период времени, чем при традиционном способе введения. Кроме того, установлено, что ни один из вышеназванных антибиотиков при лимфатическом способе введения не оказывает отрицательного влияния на главную функцию лимфатических узлов — функцию иммуноцитопоэза, который осуществляет главную защиту цело­стного организма.

Терапия лазерным облучением

В последние годы в практике применяется облучение низкоинтенсивным гелий-неоновым лазером. Стимулирующее влияние красного монохроматического света объясняют усилением синтеза АТФ в митохондриях и ДНК, активизации иммунной активности лим­фоцитов.

G. Lake (1972) доказал в эксперименте возможность лечения заболеваний трахеи и бронхов с помощью лазерного излучения. Лазерный луч, воздействуя на слизистую оболочку бронха, ук­репляет сосудистую стенку, улучшает мукоцилиарный транспорт и восстанавливает хотя бы частично реснитчатый слой эпителия бронха. Это позволяет использовать лазерное облучение для лече­ния больных хроническим бронхитом и, главное, для профилакти­ки прогрессирования процесса, так как биологическое действие ге­лий — неонового лазера заключается в улучшении микроциркуляции за счет вазодилатации малых сосудов, пролиферативной активно­сти клеток, изменении агрегационных и адгезивных свойств клеток крови, повышении иммунных сил орга­низма. Считается, что данные эффекты связаны с активацией внут­риклеточных процессов, а именно, с наработкой индуцибельной КО-синтазы и соответственно увеличенной продукцией оксида азота, а также с активацией цитокинов и про­лиферацией клеток (Клебанов Г.И. и соавт., 2001). Низкоинтенсив­ное лазерное излучение способно активировать в лейкоцитах синтез белков, что может лежать в основе молекулярно-клеточных механизмов лечебного действия лазеротерапии.

Лазерное облучение обеспечивает физиологический режим восстановления тканей, ограничивающий процессы рубцевания (Байбеков И.М. и соавт., 1991; ), что позволяет применять его при лечении эрозий и язв желудка, двенадцати­перстной кишки, при лечении эрозивно-язвенного трахеобронхита у больных — хронических канюленосителей, а также в лечении больных атрофическим бронхитом (Чернеховская Н.Е., 1995).

Противопоказаниями к лечению лазерным облучением слу­жат нарушения сердечного ритма, атеросклеротический кар­диосклероз, церебральный склероз с нарушением мозгового кровообращения, недостаточность кровообращения 2В стадии, тяжелая эмфизема легких, тяжелая степень сахарного диабета.

В качестве источника излучения можно ис­пользовать любой гелий-неоновый лазер, который работает на длине волны 633 нм, мощность на выходе — 15-20 мВт. Через биопсийный канал проводят световод для передачи излучения к месту влияния. Дистальный конец световода располагают на  0,5 — 1 см от объекта облучения для избежания травматизации слизистой оболочки. Экспозиция облучения равна 300 с. Облучение слизистой оболочки трахеи произ­водят в течение 100 с. Затем выполняют облучение слизистой оболочки правого главного, промежуточного, среднедолевого и нижнедолевого бронхов в течение 100 с. Облучение слизистой оболочки левого главного, верхнедолевого и нижнедолевого бронхов и их сегментарных ветвей осуществляют в течение 100 с. На курс лечения проводят от 4 до 8 воздействий через день.

При анализе полученных данных установлено, что у всех больных после второго сеанса лазерного облучения уменьшается кашель, а к концу лечения он полностью прекращается у 96 — 97% пациентов.

Для суждения об эффективности эндобронхиальной терапии лазерным излучением выполняли гистологическое исследование биоптатов, взятых до и после лечения, как правило, из области межсегментарных шпор базальных бронхов как справа, так и слева. Исследование показало, что у больных атрофическим брон­хитом и эрозивно-язвенным трахеобронхитом рельеф слизистой изменен с полным отсутствием ресничек мерцательного эпителия. У больных с длительно текущим процессом деструктивные изменения более выражены. После лазеротерапии заметен процесс формирования ресни­чек на апикальной поверхности клеток эпителия. В отдельных участках видны поля мерцательных клеток с формированием на апикальной поверхности реснитчатого аппарата. Таким образом, действие низкоэнергетическо­го лазерного излучения способствует частичному восстановле­нию нормальной морфологической картины эпителия бронхов, разрешению отека тканей, нормализации реологии крови в ге- момикроциркуляторном русле, усилению реакции бласттранс- формации клеток лимфоидного ряда. В итоге ускоряются про­цессы репаративной регенерации, компенсации и повышения защитных сил тканей, ранее поврежденных длительным воспа­лительным процессом.

Лазеротерапию можно использовать и в комплексном лече­нии язвенной болезни с локализацией язв в желудке или двена­дцатиперстной кишке.

При локализации язвы в желудке дистальный конец светово­да располагают на 0,5 — 1 см от язвы во избежание травматизации слизистой оболочки. Если язва локализуется в луковице двенадцатиперстной кишки и резко деформирует лу­ковицу и привратник, то дистальные конец световода можно провести через привратник, и освещать всю полость луковицы двенадцатиперстной кишки. Экспозиция облучения и в том, и в другом случае равна 300 с. Облучение можно сочетать с озоно- терапией (см. ниже). На курс лечения выполняют 3-5 сеансов через день. После первого сеанса отмечается усиление воспали­тельного процесса вокруг язвы, однако начиная со второго сеан­са воспаление постепенно уменьшается.

Эффект воздействия лазерного излучения на ткани первыми начали изучать и использовать в своих исследованиях биологи и окулисты. Коагулирующий эффект лазерного излучения исполь­зуется для остановки кровотечения. Он обладает преимуществом по сравнению с электрокоагуляцией, так как есть бесконтактным способом воздействия. С появлением фиброэндоскопов возникла идея применения оптических кван­товых генераторов для эндоскопической коагуляции источника кровотечения желудочно-кишечного тракта. В 1970 г. впервые экспериментально обосновали и определили возможность применения лазерного излучения при кровотечениях. Использовали излучение СО2 лазера, воз­действие которым на различные модели желудочных кровотече­ний быстро давало гемостатический эффект. В последующем отечественными учеными (Бочаров В.В. и соавт., 1975; Клавин Ю.А. и соавт., 1976, 1977) было установлено, что лазерное излучение интенсивностью 2 Вт/мм надежно останавливает даже массивное кровотечение из экспериментальных язв желудка.

Проблема передачи лазерного излучения через фиброэндоскоп в просвет пищеварительного тракта была решена в 1973 г. Для этого были использованы аргоновый лазер и волоконный кварцевый световод, который проводили по био- псийному каналу фиброэндоскопа. В клинической практике на­ходят применение как аргоновый, так и неодимовый ИАГ-лазер. По данным гистологического исследования, коагуляционное повреждение не распространяется на мышечный слой стенки же­лудка, что свидетельствует о довольно высокой безопасности данного метода (цит. по Панцыреву Ю.М. и соавт., 1984).

 

В лазерной хирургии верхних дыхательных путей наиболее широкое распространение получили СО2 — лазеры, ИАГ и ар­гоновые лазеры. Эти лазеры имеют мощность от единиц до де­сятков ватт, работают в непрерывном или импульсно-периоди- ческом режиме и могут обеспечивать высокую плотность мощности, что позволяет при воздействии на биологические ткани получить режущий или коагулирующий эффект.

Крупным достижением лазерной медицинской техники явля­ется сочетание в одной системе двух или нескольких лазеров . При этом имеется возможность использовать хороший гемостатический эффект при воздействии ИАГ лазера с точным режущим эффектом С02-лазера. Установка ра­ботает в автоматическом режиме, продолжительность воздейст­вия регулируется в интервале от 0,1 до 10 с. Установку можно сочетать с операционным микроскопом, эндоскопом или руч­ным наконечником для наружных вмешательств.