Сейчас принято обозначение стадии рака желудка по TNM. Во всех случаях перед окончательным установлением стадии TNM необходимо морфологическое подтверждение наличия злокачественного заболевания.
Стадии желудочного рака по TNM
Деление на стадии рака желудка по TNM есть клиническое и патоморфологическое. Клиническую классификацию обозначают префиксом «c» (cTNM), она представляет стадию заболевания, установленную до начала лечения, и может быть установлена на основе физикального осмотра, лучевой диагностики и других соответствующих методов обследования. Патоморфологическая классификация (pTNM) объединяет все сведения клинической классификации с дополнительными данными, полученными при гистологическом исследовании. Другие префиксы используют, чтобы дополнительно обозначить этап лечения, на котором выполнено стадирование. Примером из современной практики служит добавление приставки «y» для больных, прошедших комбинированное лечение, например предоперационную химиотерапию, а затем хирургическое лечение (ypTNM).
Определившись с категориями TNM, осуществляют группирование по стадиям рака желудка. Это упрощает анализ стадирования, облегчая задачу сравнения исходов лечения. Группирование осуществляют так, чтобы все группы были сходными в плане прогноза, оставаясь в то же время различными по категориям TNM.
Унифицированная система стадирования TNM была утверждена Международным противораковым союзом, Американским объединенным комитетом по раку в 1985 г., а в Японии — в 1986 г.. Применение этой системы настоятельно рекомендовано.
В 2003 г. Международный противораковый союз опубликовал свое новое издание «Классификации злокачественных опухолей по системе TNM» , в которое вошли некоторые незначительные изменения в стадировании рака желудка. В частности, вторую стадию рака желудка Т2 теперь подразделяют на T2A и T2B зависимо от того, прорастает ли опухоль в субсерозный слой. При оценке поражения лимфоузлов на разных стадиях рака желудка к регионарным лимфоузлам относят перигастральные, лимфоузлы по ходу левой желудочной, общей печеночной, селезеночной артерий, чревного ствола, левые гепатодуоденальные узлы. Поражение прочих внутрибрюшных лимфоузлов, в частности парааортальных и брыжеечных, классифицируют как метастазы (М1) и четвертую стадию рака желудка.
Для полноценного определения стадии рака желудка по критерию N необходимо гистологическое исследование не менее чем 15 лимфоузлов. Хотя в некоторых исследованиях предполагают, что для точной оценки стадии pN достаточно исследования всего 10 лимфатических узлов, в недавней работе из Японии при изучении 926 больных раком желудка было обнаружено, что при одинаковой стадии заболевания пациенты, у которых не было выявлено метастазов при исследовании 20-30 лимфатических узлов, показали лучший прогноз, чем те, у кого N0 была установлена на основании исследования 10-19 лимфатических узлов. Неудивительно, что авторы этой работы рекомендуют для точного стадирования по критерию N исследовать не менее 30 лимфатических узлов. Однако во многих сообщениях таких цифр не достигают. В недавнем исследовании, выполненном в Великобритании, 15 и более лимфатических узлов гистологически исследовали лишь при 31% резекций желудка. Таким образом, задача радикальной гастрэктомии или резекции желудка — удаление максимально возможного количества лимфатических узлов с целью повышения точности стадирования.
Модификации системы TNM Американским объединенным комитетом по раку и всемирным конгрессом по раку
Эти две системы — модификации оригинального описания системы TNM, сделанного Кеннеди. Системы стадирования Американского объединенного комитета по раку и Международного противоракового союза нашли применение в США и Европе. Классификационная система Американского объединенного комитета, пользующаяся в Великобритании большей популярностью отличается следующим. Согласно этой системе, для характеристики резидуальной опухоли, остающейся после хирургического вмешательства, применяют критерий R: R0 означает радикальное вмешательство, R1 — микроскопические признаки резидуальной опухоли, а R2 — макроскопически определяемую резидуальную опухоль. Этот критерий R не следует путать с литерой R, которую использовали ранее в японской литературе для обозначения уровня лимфодиссекции, а теперь, во избежание недоразумений, заменили на литеру D.
Японская система деления на стадии рака желудка — PHNS
Это наиболее систематизированная и подробная система стадирования рака желудка. В ней существуют правила, касающиеся как макроскопических интраоперационных находок, так гистологических данных. Система PHNS — модификация системы TNM, учитывающая четыре критерия.
- Критерий P — диссеминация по брюшине.
- Критерий H — метастазы в печени.
- Критерий N — распространенность поражения лимфоузлов.
- Критерий S — распространенность прорастания серозной поверхности желудка.
Анатомические пояснения
Желудок условно делят на три отдела — верхний (C), средний (M) и нижний (A). Опухоль, ограниченную пределами одного из этих отделов, обозначают соответствующей литерой. Если опухоль переходит через разделительную линию, первым обозначают отдел желудка, пораженный в большей степени, затем — в меньшей степени пораженный отдел или отделы. Например, MCA означает, что опухоль исходит из среднего отдела желудка, но распространяется на его верхнюю треть и, в меньшей степени, на нижнюю треть. Для уточнения локализации первичной опухоли поперечное сечение желудка условно делят на четыре части.
Патоморфологические пояснения
Обширные исследования и значительный пересмотр оригинальной классификации TNM были выполнены японскими коллегами в отношении критерия N. Согласно этому, весь лимфатический дренаж делят на три уровня соответственно каждому из отделов желудка. Каждой группе лимфоузлов присвоены номер и название. Перечислены группы лимфатических узлов N1, N2, N3 по отношению к месту первичной опухоли. Метастазы во всяких лимфатических узлах за пределами этих групп классифицируют как N4 и третью стадию рака желудка. Поражение лимфоузлов может быть установлено при операции, но точно определить критерий N можно лишь на основании очень подробных гистологических исследований, по результатам которых его обозначают как pN.
Поражение серозной оболочки и диссеминация по брюшине могут быть установлены во время операции, но для подтверждения этого элемента стадирования все же необходимо гистологическое исследование. Поражение серозной оболочки описывают как на основании макроскопических находок, так и на основании гистологического исследования. Глубину инвазии рака желудка можно точно определить только с помощью гистологического исследования (обозначают символом pT). В стенке желудка различают пять слоев: слизистую оболочку (m), подслизистый слой (pm), собственно мышечную оболочку (mm), субсерозную (ss) и серозную (s) оболочки. Начальные формы рака желудка (m или sm) классифицируют как pT1, более глубокую инвазию без поражения серозной оболочки — как pT2, подтвержденное прорастание серозной оболочки — как pT3. Инвазию окружающих органов и структур определяют как pT4.
Завершенный процесс стадирования по PHNS дает возможность отнести каждого больного к одной из стадий рака желудка. Стадирование уточняют на основании гистологических данных. Окончательное стадирование учитывает также состояние краев резекции, и если при гистологии операционного препарата на расстоянии 10 мм или менее от его проксимального или дистального края обнаруживают раковые клетки, стадия рака повышается.
Сравнение различных стадирующих классификаций
В исследовании, сравнивавшем прогностическую точность стадирования метастатических поражений лимфоузлов по пятой редакции TNM от 1997 г. и по анатомической классификации Японского общества рака желудка, в 1489 случаях рака желудка обе системы зарекомендовали себя хорошо. Однако стадирование по TNM предоставляло лучший показатель прогноза по фактору поражения лимфатических узлов. Более новая система классифицировала большее количество больных как N1 и меньшее — как N2 и N3. Хотя это не влияло на прогноз у пациентов с опухолями N1, но давало худший прогноз для опухолей N2 и N3 . В настоящее время ряд исследований поддерживает эти данные и подтверждает, что количество пораженных лимфатических узлов служит более точным прогностическим фактором, чем их топографическая локализация. Это, впрочем, не должно стать основанием для отказа от учета локализации пораженных лимфоузлов, поскольку, как показал мультивариантный анализ, и количество пораженных лимфоузлов, и их анатомическое положение — независимые прогностические показатели для 5-летней выживаемости.
Правила классифицирования стадий рака желудка
Клиническое стадирование
Клиническое деление на стадии рака желудка зависит от анатомической распространенности опухоли, которую можно установить до начала лечения. Обследование включает физикальный осмотр, эндоскопическое исследование с биопсией, лабораторные исследования и лучевую диагностику. При этом описывают локализацию опухоли, глубину ее инвазии, а также признаки лимфогенных и отдаленных метастазов.
Гистопатологическое стадирование
Это стадирование основано на данных, полученных при хирургической эксплорации, на исследовании операционного препарата с удаленными en bloc окружающими структурами, а также на других биопсиях. Распространение опухоли на окружающие органы, а также признаки метастазов нужно тщательно документировать и в отношении всех отделов желудка применять единую классификацию как для клинического, так для гистопатологического стадирования.
Клинико-патоморфологическое стадирование
Стадирование, основанное на предоперационных, интраоперационных данных, уточняют после гистологического исследования препарата, чтобы отнести опухоль к одной из четырех стадий рака желудка.