Развитый рак желудка

Advanced gastric cancer — развитый рак желудка, при котором опухоль проникает в мышечную оболочку. Приблизительно 90% всех случаев развитого рака желудка — аденокарциномы. Большинство остальных опухолей представляют собой либо злокачественную лимфому, либо гладкомышечные опухоли.

Также существует разнообразное количество первичных опухолей, источником которых бывают слизистая оболочка и глубжележащие структуры. Последняя группа включает плоскоклеточную и овсяноклеточную карциномы, карциноидные опухоли, доброкачественные и злокачественные опухоли производных мезодермы (например, исходящие из кровеносных сосудов, жировых клеток и нервных элементов), а разнообразие редких опухолей более часто связано с локализацией их вне ЖКТ (злокачественная фиброзная гистиоцитома, гломусные опухоли, тератома и хориокарцинома).

За последнее десятилетие произошли значительные изменения развитого рака желудка. Повсеместно отмечено падение заболеваемости и преобладание опухолей кардии и пищеводно-желудочного перехода над опухолями дистальных отделов желудка и в конечном итоге увеличение распространения диффузного типа (см. ниже), который ныне представляет более 30% всех опухолей желудка .

Макроскопические признаки

Макроскопически внешний вид развитого рака желудка подразделен на четыре типа по Боррманну. Несмотря на то что эту классификацию больше используют в Германии и Японии, она никогда не получала признания во всем англоязычном мире. Около 50% опухолей расположено в антральном отделе желудка, в то время как треть — в области пищеводно-желудочного перехода. Размеры опухоли большие: более половины достигают 6 см в диаметре, а одна седьмая достигает 10 см и более.

Гистологические признаки

Сложность выделения гистологических признаков опухолей желудка — результат того, что их образуют многие типы клеток, включая слизистые и бокаловидные, незрелые адсорбирующие, клетки пилорических желез и Панета, париетальные и эндокринные клетки.

Главной и наиболее распространенной признана классификация, предложенная Лореном. Опухоли подразделены на два главных типа: образованные железистыми структурами известны как интестинальные (53%); не образованные структурами, секретирующими муцин, названы диффузными карциномами (33%).

Остающиеся 14% имеют различный внешний вид с элементами обоих видов, они были названы неклассифицируемыми. Интестинальный тип аденокарциномы связан с повышенной заболеваемостью хроническим атрофическим гастритом и атрофией желудка, в то время как диффузный рак не имеет этой связи. Макроскопический вид этих опухолей зависит от относительного содержания стромального коллагена и образования слизи. Существуют некоторые другие классификационные схемы (включая классификацию Минга), предлагающие разделять опухоли на растущие экспансивно и инфильтрирующего типа . Также существует классификация, предложенная ВОЗ, где опухоли систематизированы в несколько различных гистологических типов (папиллярные, тубулярные, муцинозные и перстневидноклеточные аденокарциномы) .

К сожалению, все эти классификации не учитывают независимых факторов, влияющих на прогноз рака желудка. В дополнение Госеки и соавт. разделили карциному желудка на четыре группы на основании степени железистой дифференцировки и количества выработанного внутрицитоплазматического муцина . В начальных исследованиях они показали, что печеночные метастазы чаще бывают в группе I опухолей (хорошо дифференцируемые железы с малым количеством муцина), в то же время прямую инфильтрацию брюшины и метастазы в лимфатические узлы наблюдают в группе IV опухолей (едва различимые железистые структуры с бедными слизью клетками). Описана группа плохо дифференцируемых опухолей со значительной лимфоидной инфильтрацией — лимфоэпителиомаподобные карциномы . Более чем в 80% этих опухолей обнаруживают вирус Эпштейна-Барр, в то же время в других аденокарциномах — только в 9% случаев.

Ключевая информация о раке желудка

• Показано, что при многоэтапной прогрессии опухолей из нормальной слизистой оболочки в рак обнаружена аномалия генаp53 более чем в половине случаев плоскоклеточной карциномы пищевода. Различные мутации гена p53 найдены при аденокарциноме пищевода. Мутации предоставляют возможность для аномального роста клеток и связаны с дальнейшим повреждением генома, особенно важных опухольподавляющих генов.
• Плоскоклеточную дисплазию и карциному in situ расценивают как предраковые состояния пищевода. При скрининге популяции высокого риска обнаружено, что дисплазия предшествует развитию рака в течение ближайших 5 лет.
• Предшествующее дисплазии повреждение не очень хорошо идентифицировано, хотя в области с высоким риском повышена распространенность средней степени и тяжелого эзофагита, что означает, что просветное повреждение может быть частью ответа на эти предопухолевые изменения.
• Патогенез карциномы желудка комплексный и мультифакториальный, с несколькими потенциальными предшествующими повреждениями.
• Хотя возможно обратное развитие воспаления и некоторых кишечных метапластических изменений, связанных с инфекцией H. pylori, атрофию и ободочный тип кишечной метаплазии (тип 3 — неполная метаплазия) признают необратимыми. Продолжаются споры на тему того, какова оценка идентификации ободочного типа муцина и какова предсказательная оценка идентификации риска развития рака.
• Несколько проблем связано с гистологической интерпретацией степени дисплазии желудка, включая различную интерпретацию разными исследователями, дифференциацию регенеративной атипии от истинной дисплазии, способность дифференцировать дисплазию высокой степени от внутрислизистой карциномы, отсутствие опыта в связи с редкостью дисплазии (особенно в местностях с низкой распространенностью). Это можно частично преодолеть с помощью публикации Венской классификации дисплазии желудка.
• Существуют различные классификации аденокарциномы желудка. Наиболее общепринята классификация, предложенная Лореном. Опухоли разделяют на два главных типа: сформированные железистыми структурами (так же известные как интестинальные, 53%), и опухоли, не имеющие структур, секретирующих муцин, — их называют диффузными карциномами (33%).
• Есть существенные различия в экспрессии сульфамуцинов между интестинальным и диффузным типами карциномы желудка (80 и 20% соответственно), предполагающие различия в этиологии.
• Аномалии гена кадерина E и снижение экспрессии этого протеина обнаружены более чем в 90% карцином, особенно диффузного типа.
• Желудок — самое частое место возникновения лимфом. Большинство опухолей — В-клеточные неходжкинские лимфомы, наиболее распространенная низкостепенная MALT лимфома. Предполагают, что развитие лимфомы — мультистадийный процесс с инициирующей фазой взаимодействия H. pylori, нейтрофилов, В- и T-клеток внутри слизистой оболочки.
• По крайней мере четыре группы пациентов с карциноидными опухолями могут быть идентифицированы. Большинство опухолей доброкачественные, связаны с избыточным ростом ECL-клеток. Одиночные повреждения часто метастазируют и могут быть очень злокачественными.