Рак средостения это крайне злокачественная, редкая опухоль, чаще всего раковая опухоль является первичной саркомой средостения. Распространяясь инфильтративно по клетчатке средостения, рак средостения охватывает расположенные в нем органы, сдавливает и прорастает их. При переходе на плевру рано появляется экссудат в плевральных полостях, вначале серозный, затем геморрагический.
Диагностика рака средостения
Лимфогранулематоз и ретикулосаркома, протекающие с увеличением лимфатических узлов средостения, дают сходную с раком средостения рентгенологическую картину. При поражении нескольких групп лимфатических узлов, как правило, определяется расширение тени сосудистого пучка, границы его приобретают полициклические очертания. Нередко наблюдается симптом «кулис», многоконтурности из-за выступания одной увеличенной группы лимфатических узлов за другую. В одних случаях патологическая тень занимает только передне-верхние отделы средостения, в других — средние и даже нижние. При значительном увеличении лимфатических узлов тень их может переходить и на заднее средостение. При прорастании медиастинальных листков плевры и легких лимфатические узлы теряют четкость очертаний. В случаях прорастания стенки бронха может наблюдаться картина стеноза с ателектазом соответствующего отдела легкого. Наибольшие трудности возникают при увеличении одной труппы лимфатических узлов, когда они образуют единый узел, дающий однородную округлую или овальную тень, иногда длительно существующий без особой динамики.
Рак средостения проявляется затемнением неопределенной формы, чаще расположенным в нижнем отделе заднего средостения. В значительной части случаев сопровождается выпотом в полость плевры или перикарда. Характеризуется быстрым нарастанием изменений. При отсутствии увеличенных периферических лимфатических узлов или отрицательных данных их исследования после биопсии морфологическая верификация заболевания возможна в результате пункционной биопсии, медиастиноскопии или передней (парастернальной) медиастинотомии с взятием на исследование увеличенных средостенных лимфатических узлов или участка опухолевой ткани.
Лечение рака средостения
Лучевая терапия при локализации злокачественных опухолей в средостении (злокачественные лимфомы, злокачественные опухоли вилочковой железы), а также при метастатических поражениях лимфатических узлов средостения (медиастинальная форма рака легкого, метастазы опухолей различного генеза) может применяться как самостоятельный вид лечения либо в комплексе с химиогормонотерапией. Наибольшее значение лучевое лечение имеет при так называемых злокачественных лимфомах (лимфогранулематоз, ретикулосаркома, болезнь Брилля—Симмерса). В этих случаях облучение средостения проводится как при специфическом поражении медиастинальных узлов, так и профилактически в плане радикального лучевого лечения при I, II и частично III стадиях рака средостения, в соответствии с современными установками по лечению данного заболевания. В IV стадии рака средостения в случае доминирующей симптоматики со стороны лимфатических узлов средостения при злокачественных лимфомах возможно его паллиативное облучение, преследующее цель снятия или уменьшения мучительных для больного симптомов компрессии, вызванных резким увеличением лимфатических узлов с явлениями сдавления в системе верхней полой вены, резкой одышки, дисфагии. Облучение средостения проводится на мегавольтных источниках излучения (дистанционные гамма-установки, гамматроны, линейные ускорители, бетатроны). Поля облучения выбирают в зависимости от преимущественного расположения увеличенных лимфатических узлов и планируемой очаговой дозы облучения. Обычно используются два фигурных противолежащих поля (спереди и сзади) с тщательной экранизацией нормальных отделов легочной ткани и соответствующего участка спинного мозга (при облучении сзади). Разовая очаговая доза 180—220 рад, суммарная — 4000—4500 рад при болезни Брилля — Симмерса, 4500—5000 рад при лимфогранулематозе, 6000—6500 рад при ретикулосаркоме. При явлениях остаточной опухоли иногда дается дополнительная доза узким полем или методом подвижного облучения. При злокачественных лимфомах III стадии, а также в случае паллиативного облучения при IV стадии болезни лучевая терапия проводится на фоне введения различных химиотерапевтических препаратов (винбластин, допан, эмбихин, лейкеран, циклофосфан, брунеомицин, кортикостероиды). Нередко назначается сочетание нескольких соединений — полихимиотерапия.
При большом раке средостения облучение начинают осторожно, со сравнительно малых очаговых доз (из-за опасности реактивного отека), постепенно доводя их до общепринятых 180—220 рад. Суммарная очаговая доза излучения планируется индивидуально. В случае распространенных опухолей средостения возможно неравномерное облучение через решетчатую диафрагму с разовой очаговой дозой 400—600 рад и суммарной 10 000—12 000 рад под открытыми участками решетки. При злокачественных новообразованиях вилочковой железы методика облучения та же. Учитывая их локализацию в передних отделах средостения, в ряде случаев облучение проводится в соотношении доз с переднего и заднего поля 2:1.
При метастазах рака в средостении паллиативное облучение в зависимости от строения первичной опухоли проводится в комплексе с химиотерапией или гормонотерапией (например, с андрогенами при метастазах рака молочной железы, с циклофосфаном при малодифференцированном раке легкого).
Комбинированное лечение рака средостения может планироваться лишь при злокачественных опухолях вилочковой железы или в редких случаях загрудинного зоба. Попытка лучевого лечения возможна и при первичной саркоме клетчатки средостения.
Прогноз при раке средостения плохой.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.