Рак слизистой оболочки полости рта является редкой формой злокачественных опухолей, составляя 1—2% всех злокачественных новообразований.
Причины рака слизистой оболочки полости рта
Более высокая заболеваемость наблюдается среди населения республик Средней Азии, а за рубежом — в Индии, Пакистане, Цейлоне, странах юго-восточной Азии. Предрасполагает к развитию этой формы рака длительное раздражение слизистой оболочки кариозными зубами, неправильно изготовленными протезами. Известное значение придается курению и употреблению алкоголя. К предрасполагающим факторам следует отнести и длительное раздражение слизистой оболочки «насом» (закладывание под язык) или «бетелем» (жевание), к чему имеет склонность население отдельных стран или республик нашей страны. При этом известную роль играет авитаминоз. Указанные факторы, вызывая атрофию слизистой оболочки и склеротические изменения в подслизистом слое, способствуют развитию предопухолевых состояний. К ним следует также относить лейкоплакии и лейкокератозы, длительно не заживающие язвочки, возникающие обычно у лиц, не соблюдающих правил гигиены.
Рак слизистой оболочки полости рта в начальной фазе своего развития макроскопически проявляется язвенной формой, которая определяется более чем в 50% всех наблюдений. Реже встречаются экзофитные (папиллярные) или инфильтративные формы. Язвенная форма характеризуется наличием язвы с валикообразными краями, плотным инфильтратом основания и мелкозернистым дном язвы. Папиллярные (экзофитные) формы имеют вид бугристых, грибовидных образований, нередко с изъязвлением или некрозом их поверхности. При инфильтративной форме определяется плотный бугорок или уплотнение без изъязвления слизистой оболочки над ним. В развитой стадии рака слизистой оболочки полости рта чаще наблюдается сочетание язвенной и инфильтративной форм, когда наряду с обширным уплотнением имеется и изъязвление. По гистологической структуре до 90% рака слизистой оболочки полости рта представлены плоскоклеточным ороговевающим, а реже неороговевающим раком. Встречается также железистый рак (аденокарцинома) и еще реже — мукоэпидермоидный и цилиндроклеточный. Эти формы рака возникают из малых слюнных желез и локализуются в тех местах, где они располагаются (корень языка, твердое и мягкое небо, реже слизистая оболочка щек).
Симптомы рака слизистой оболочки полости рта
Он может возникать в различных анатомических отделах. Наиболее часто поражала язык (55—60% всех локализаций рака полости рта). На втором месте по локализации стоит рак слизистой оболочки щеки и дна полости рта. Значительно реже рак встречается на мягком и твердом небе, альвеолярных краях верхней челюсти и еще реже в нижней челюсти.
Симптомы рака слизистой оболочки полости рта в зависимости от расположения опухоли клинические проявления рака бывают различными, однако в начальном периоде при всех локализациях субъективные ощущения сводятся лишь к неприятным ощущениям либо умеренной болезненности в зоне патологического очага, чувству жжения при приеме острой и соленой пищи, легкой болезненности при глотании. При развитии рака слизистой оболочки щеки из лейкоплакии может быть отмечена шероховатость или уплотнение белого пятна. Для рака слизистой оболочки альвеолярного отростка челюсти характерно разрыхление десен. При осмотре полости рта в этот период врач обнаруживает на месте локализации опухоли либо поверхностную язвочку, либо бляшковидное уплотнение, а иногда папилломатозные разрастания.
В следующей фазе — периоде развитого заболевания — клиническая картина проявляется болями (в зависимости от локализации их характер бывает различным), усиленным слюнотечением, часто неприятным, зловонным запахом изо рта. При осмотре в этот период определяется либо грибовидная опухоль с довольно четкой границей и плотным основанием, либо язва с плотными валикообразными краями и серым некротическим дном. При инфильтративной форме рака может определяться обширное уплотнение с щелевидной язвой в центре.
Опухолевый процесс распространяется довольно быстро и в него вовлекаются смежные анатомические участки: при раке языка поражаются дно полости рта, при раке слизистой альвеолярного отростка нижней челюсти — костная ткань челюсти, при раке щеки отмечается прорастание кожи. В дальнейшем процесс переходит в терминальный, запущенный период, когда больные страдают от мучительных болей, нарушения речи и глотания. Затруднено открывание рта. Из изъязвленной опухоли может быть кровотечение. В связи с затруднением глотания и болями нарушается питание больных, развивается истощение. В этот период часто возникает пневмония. Пневмония или кровотечение на фоне развивающегося истощения чаще всего бывают причиной смерти больных.
Рак слизистой оболочки полости рта отличается агрессивностью. Не только в местном распространении, но и по метастазированию. более злокачественно протекают опухоли задних отделов полости, что связано с более ранним метастазированием их в глубокие лимфатические узлы. Метастазирование в подчелюстные и глубокие шейные лимфоузлы характерно для всех локализаций рака слизистой оболочки полости. При этом имеются и некоторые особенности. Так, для опухолей передних и средних отделов языка первым регионарным барьером есть лимфатические узлы подчелюстной области, а для корня языка — глубокие (верхние и средние) лимфатические узлы. Наиболее раннее метастазирование наблюдается при раке языка и дна полости рта. Частота метастазов вариабельна, составляя от 40 до 76 и даже 86%. Нередко наблюдаются двусторонние метастазы или метастазы на стороне, противоположной первичной опухоли.
Диагностика рака слизистой оболочки полости рта
Правильный диагноз рака слизистой оболочки полости рта ставится на основании осмотра, пальпаторного обследования опухоли и зон регионарного метастазирования. При осмотре полости рта следует прибегать к инструментальному исследованию с помощью зеркал и шпателя, что позволяет выявить опухоль в трудно доступных для обычного осмотра отделах (корень языка, щечно-десневой карман). При изъязвленных формах можно провести цитологическое исследование, для чего с поверхности опухоли берут отпечаток (или мазок). В каждом случае диагноз следует подтвердить морфологическими данными. Если цитологическое исследование дает отрицательный ответ или не может быть осуществлено, следует прибегнуть к биопсии. Ее целесообразно производить после 2—3 сеансов облучения (дистанционная гамма-терапия) конхотомом или электропетлей (скальпелем) из края опухоли с коагуляцией раневой поверхности. При неизъязвленных (инфильтративных) формах показана пункция опухоли с цитологическим исследованием. Однако только положительные данные могут служить подтверждением диагноза. При отрицательном ответе цитологического исследования следует и при этих формах прибегать к биопсии. В случае небольшой (до 1 см) неизъязвленной опухоли целесообразно ее полное иссечение; при значительном инфильтрате показано иссечение кусочка в виде дольки лимона и наложение 2—3 кетгутовых швов.
Правильный диагноз рака слизистой оболочки полости рта ставится на основании приведенной выше клинической картины, однако она несколько отличается при различных локализациях рака, что требует отдельного описания, особенно при дифференциальной диагностике.
Рак языка это наиболее часто встречающаяся форма рака слизистых оболочек полости рта. Эта опухоль описана в отдельной статье.
Рак слизистой оболочки альвеолярного отростка челюсти. Эту форму рака также следует дифференцировать от вторичного прорастания опухоли, исходящей из слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи или из первичной опухоли нижней челюсти. Для этой локализации первичного рака клинически в начальном периоде заболевания характерно разрыхление десен, появление сосочковых разрастаний или язвы. В дальнейшем происходит расшатывание зубов, выпадение их с заполнением лунки опухолевой тканью. В других случаях возможно только утолщение альвеолярного отростка с сохраненной и на вид не измененной слизистой оболочкой. Для этой локализации рака особенно важно прибегать к биопсии.
Рак мягкого неба описан в отдельной статье.
Лечение рака слизистой оболочки полости рта
Его следует строго индивидуализировать в первую очередь в зависимости от локализации опухоли, распространения процесса (стадии), гистологической формы и общего состояния больного. Во всех случаях лечению следует предпослать санацию полости рта — удаление кариозных зубов, зубного камня, металлических коронок.
При лечении рака языка наилучшие результаты в настоящее время дает комбинированный метод, включающий: 1) предоперационную лучевую терапию очага первичной опухоли (первый этап лечения); 2) радикальное электрохирургическое иссечение первичной опухоли (второй этап лечения); 3) широкое хирургическое иссечение в едином блоке регионарных лимфоузлов — подчелюстных, подбородочных и шейных (третий этап лечения).
По стихании реактивных явлений после облучения (через 3—4 недели) проводится второй этап лечения — половинная электроэксцизия пораженной части языка. Операция может быть выполнена под местной проводниковой анестезией 2% раствором новокаина, но предпочтение отдается интубационному наркозу. Техника этой операции сводится к максимальному выведению языка из полости рта за шелковые нити, прошитые через передние отделы обеих половинок языка. Для лучшего выведения языка из полости рта можно надсечь уздечку. На удаляемую половину у корня накладывают во всю толщу языка в поперечном направлении кетгутовый шов (с целью лучшего гемостаза). При необходимости иссечения небной дужки ее также прошивают кетгутом дважды и рассекают между швами. Это обеспечивает и лучшую мобилизацию языка. Далее электропунктурой намечают границы иссекаемых тканей и, начиная от кончика, рассекают язык по средней линии. На остающуюся часть языка накладывают кетгутовые швы, формируя сначала подвижную часть, а затем сшивая остающуюся часть языка со слизистой оболочкой дна полости рта на стороне удаления. Отступя кпереди на 0,5—1 см от петлевого шва у корня, удаляемую половину языка пересекают в поперечном направлении и края раны сшивают.
Лишь при очень ограниченных, поверхностных опухолях (I стадия) переднего отдела языка можно достичь успеха, применяя только сочетанную лучевую терапию (дистанционную гамма-терапию и близкофокусную рентгенотерапию), либо электроэксцизию с одновременным введением радиоактивных игл или нитей в ложе и по границе зоны эксцизии.
Третий этап лечения рака слизистой оболочки рака полости рта включает оперативное удаление регионарных лимфатических узлов. Операция производится через 2—3 недели.
Лечение рака дна полости рта в принципе такое же, как раке языка. Но, учитывая анатомические особенности, при лечении первичной опухоли часто приходится ограничиваться сочетанным лучевым методом (дистанционная гамма-терапия с одновременной внутриротовой близкофокусной рентгенотерапией, а при остатках опухоли — внедрение радиоактивных игл или нейлоновых нитей), у некоторых больных может быть применен комбинированный метод, когда вторым этапом осуществляется электроэксцизия опухоли с резекцией прилежащей части языка, альвеолярного отростка или даже фрагмента нижней челюсти. При излеченности первичной опухоли показано обязательное двустороннее удаление лимфатических узлов шеи (операция Крайля или фасциально-футлярное иссечение).
При раке альвеолярных отростков проводится комбинированное лечение. После дистанционной гамма-терапии в сочетании с близкофокусной рентгенотерапией осуществляется электрохирургическая резекция альвеолярных отростков верхней или нижней челюсти или твердого неба. При этом иссечение должно производиться на расстоянии не менее чем 3 см от края опухоли. Нередко вскрывают полость носа и верхнечелюстной пазухи. Дефекты в твердом небе закрывают обтурирующими протезами.
Прогноз при раке слизистой оболочки полости рта у больных, не подвергающихся лечению, прогноз абсолютно неблагоприятен. Продолжительность жизни от появления первых симптомов до смерти может колебаться от нескольких месяцев до 3—5 лет. При лечении прогноз зависит от формы опухоли (более благоприятен при экзофитных, папиллярных), стадии процесса, локализации (худший при раке задних отделов корня языка) и вида терапии. Наилучшие результаты наблюдаются при комбинированном методе. По сводным данным, стойкое излечение при раке языка (наиболее частой форме) достигается у 30—35% больных. При раке первой стадии с локализацией опухоли в передних отделах языка излечение достигается в 70—73%, при II стадии — в 50—55% случаев.