Рак простаты у мужчин

Рак простаты — наиболее частый вид рака у мужчин развитых стран. В России в 2005 году заболеваемость соста­вила 20,1 на 100 тысяч населения (четвертое место среди опухолей у мужчин).

За 10 лет заболеваемость возросла на 70%. В структуре смертности у мужчин от онкозаболевания в России данная опухоль занимает восьмое место, в США — третье место (среди мужчин после 75 лет — второе). Среди чернокожих частота развития рака простаты в 2 раза больше, чем среди белых.

Андрогены, по-видимому, играют ключевую роль в развитии рака простаты у мужчин. Риск его развития увеличивается с возрастом (после 55 лет). После 80 лет одна тысяча мужчин из 100 тысяч оказывается поражена раком простаты. Поскольку без прорастания капсулы предстатель­ной железы симптомы заболевания наблюдаются редко, у значительной части пациентов к моменту диагностики уже есть метастазы в кости или лимфатические узлы. Данные вскрытий показывают, что такие формы рака простаты находят у мужчин после 35 лет, что говорит о его длительном латентном периоде и малосимптомном течении.

Патологическая анатомия рака простаты

Почти все формы злокачественных опухолей простаты являются аденокарциномами. Гистопатологический диагноз установить трудно при хорошо дифферен­цированных формах рака. Степень клеточной анаплазии — важный прогностический фактор. Такие гистотипы, как мелкоклеточный и плоскоклеточный рак, саркома, редки. Саркомы более характерны для молодого возраста.

Первичная опухоль имеет вид плотного узелка, обычно он об­разуется в периферической зоне (до 80%), реже в промежуточной (15%) или центральной (5%) зонах. Опухоли периферических зон легко доступны для пальцевого ректального исследования, но не поддаются трансуретральной резекции, и наоборот, опухоли цен­тральной и промежуточной зон доступны для трансуретральной резекции, но не для пальцевого исследования. Нередко рак простаты может иметь мультицентричный рост, развиваться на фоне аденомы или хронического простатита, затрудняющих дифференциальную диа­гностику.

Опухоль медленно инфильтрирует окружающие ткани, стенку моче­испускательного канала, шейку мочевого пузыря, вызывая обструк­цию выхода из мочевого пузыря и гидронефроз.

Характерно гематогенное метастазирование, главным образом в кости (позвоночника, таза, бедра, ребер). Реже могут по­ражаться парааортальные, паховые, а иногда надключичные лимфа­тические узлы. Внутренние органы (легкие, печень, ЦНС) поража­ются редко.

Стадирование рака простаты

Стадирование основывается на данных физикального обследо­вания, ультрасонографии, рентгенографии, компьютерной томогра­фии, магнитно-ядерного резонанса, результатах лабораторных ис­следований и хирургических процедур.

Международная классификация по системе ТNМ

• Тх — нет данных для оценки.
• Т0 — нет признаков опухоли.
• Тis — опухоль определяется при микроскопии.
• Т1а — 1—3 фокуса клеток рака.
• Т1b — более 3 фокусов (очагов).
• Т2 — опухоль определяется клинически, в пределах железы.
• T2а — опухоль величиной менее 1,5 см в одной доле.
• Т2b — опухоль величиной более 1,5 см в одной доле.
• Т3 — локализованная опухоль, выходящая за пределы капсулы, распро­страняющаяся на шейку мочевого пузыря, стенки таза.
• Т4 — опухоль фиксирована, распространяется на другие структуры, кроме перечисленных в Т3.

Симптомы рака простаты у мужчин

Ранние формы рака простаты у мужчин обычно протекают асимптомно. Чувство неполного опорожнения от мочи, частое мочеиспускание, в основном ночное, его задержка или затруднение — симпто­мы обструкции и распространенности процесса. В отличие от аде­номы, задержка мочи редко бывает первым признаком заболевания, двусторонний гидронефроз и почечная недостаточность также развиваются редко. У многих больных умерен­ная боль в тазу оказывается первым симп­томом метастазов. Другими проявлениями рака простаты могут быть рецидивирующий тромбофлебит, ДВС-синдром, кровоточивость, связанные с вовлечением в процесс костного мозга.

Диагностика рака простаты

Пальцевое исследование способ диагности­ки ранних форм рака простаты у мужчин, локализующихся в периферических зонах. Рекомендуется проводить ежегодно у мужчин старше 40. Обнаружение плотного узла, особенно на задней поверхности доли, дает основание думать о раке простаты. Однако только половина таких узлов связана с раком, поэтому при наличии по­дозрительных участков должна быть выполнена трансректальная игловая биопсия.

Трансректальная ультрасонография или ТРУС позволяет обнаружить опухоли размером до 5 мм. Аденокарциномы простаты обычно проявляются как гипоэхогенные зоны и могут быть выявлены даже на верхушке, которая не доступна ректальной пальпации. Следует знать, что при обнаружении гипоэхогенных зон лишь в 20% случаев устанавливается диагноз рака. Поэто­му обязательным является биопсия под контролем ТРУС.

Простатспецифический антиген или ПСА есть цитоплазмати­ческим гликопротеином, продуцируемым доброкачественными и злокачественными клетками простаты, но может вырабатываться при ее гипертрофии и других неопухолевых заболеваниях. Поэтому ПСА может быть использован в качестве маркера для скрининга не только рака простаты, но и аденом. Вместе с тем для динамического наблю­дения и выявления рецидивов заболевания определение уровня ПСА предпочтительнее теста с сывороточной кислой фосфатазой. Имеется определенная зависимость уровня ПСА от стадии заболе­вания.

Несмотря на определенные достижения в диагностике, связан­ные с внедрением метода трансректальной ультрасонофафии и системы лабораторной диагностики сывороточного простатспецифического антигена, проблема контроля и скрининга рака простаты у мужчин остается актуальной.

Для оценки распространенности процесса проводят рентгеногра­фию и сканирование костей с радионуклидами. Выделительная урография позволяет оценить состояние мочевыводящих путей. ЯМРТ, КТ или лимфография дают возможность в 70—80% случаев выявить поражения тазовых и парааортальных лимфатических узлов.

Лечение рака простаты у мужчин

Стратегия терапии определяется стадией и со­стоянием пациента. Радикальная простатэктомия и наружная ра­диотерапия одинаково эффективны при Т1-2. Побочные эффекты (импотенция, недержание, осложнения со стороны прямой кишки), возраст, общее состояние больного, равно как и опыт врача, диктуют необходимость выбора между этими методами лечения.

Способы простатэктомии при рак отличаются друг от друга по оперативному доступу (промежностный, седалищно-прямокишечный, крестцовый, позадилобковый).

Следует знать, что радикальная простатэктомия с сохранением иннервации не влияет на потенцию у 50—80% больных. У молодых пациентов с множественными и низкодифференцированными фор­мами рака наружная радиотерапия является предпочтительной.

При раке простаты Т3 методом выбора является лучевая терапия. По­следующее хирургическое лечение дает возможность выявить и уда­лить тазовые лимфатические узлы и остаточные опухоли. Проведение радиотерапии и гормональной терапии дает аналогичные результаты.

Паллиативная трансуретральная резекция может понадобиться при Т3 и Т4 для ликвидации обструкции мочевого тракта. Паллиа­тивная радиотерапия может быть применена как при местном пора­жении, так при наличии метастазов в кости. Адъювантная гормоно­терапия показана только при клинических проявлениях болезни.

Билатеральная орхоэктомия и последующая антитестостероновая терапия у большинства больных (75%) дает положительный эффект. Ежедневная доза диэтилстильбэстрола не должна превышать 3 мг/кг из-за опасности тромбоэмболических и сердечных осложнений.

Недавно показаны более широкие возможности паллиативного ле­чения прогрессирующего рака простаты путем полной блокады метаболизма анд­рогенов препаратами флуцином (флутамид), кетоконазол, козадекс. Последние могут быть использованы у больных с высоким риском развития тромбоэмболической болезни и заболеваний сердца.

При прогрессирующих и резистентных к гормональной терапии формах рака простаты может быть полезной химиотерапия (таксотер, доксорубицин, циклофосфамид, цисплатина).

Прогноз при раке простаты у мужчин

Средняя пятилетняя выживаемость для и Т2 составляет 80— 95%, для Т3 — 60%, для Т4 средняя выживаемость — 3 года. Будущие достижения связывают с пониманием механизма антитуморального действия сурамина, проходящего испытания в ряде клиник США.