Рак простаты — наиболее частый вид рака у мужчин развитых стран. В России в 2005 году заболеваемость составила 20,1 на 100 тысяч населения (четвертое место среди опухолей у мужчин).
За 10 лет заболеваемость возросла на 70%. В структуре смертности у мужчин от онкозаболевания в России данная опухоль занимает восьмое место, в США — третье место (среди мужчин после 75 лет — второе). Среди чернокожих частота развития рака простаты в 2 раза больше, чем среди белых.
Андрогены, по-видимому, играют ключевую роль в развитии рака простаты у мужчин. Риск его развития увеличивается с возрастом (после 55 лет). После 80 лет одна тысяча мужчин из 100 тысяч оказывается поражена раком простаты. Поскольку без прорастания капсулы предстательной железы симптомы заболевания наблюдаются редко, у значительной части пациентов к моменту диагностики уже есть метастазы в кости или лимфатические узлы. Данные вскрытий показывают, что такие формы рака простаты находят у мужчин после 35 лет, что говорит о его длительном латентном периоде и малосимптомном течении.
Патологическая анатомия рака простаты
Почти все формы злокачественных опухолей простаты являются аденокарциномами. Гистопатологический диагноз установить трудно при хорошо дифференцированных формах рака. Степень клеточной анаплазии — важный прогностический фактор. Такие гистотипы, как мелкоклеточный и плоскоклеточный рак, саркома, редки. Саркомы более характерны для молодого возраста.
Первичная опухоль имеет вид плотного узелка, обычно он образуется в периферической зоне (до 80%), реже в промежуточной (15%) или центральной (5%) зонах. Опухоли периферических зон легко доступны для пальцевого ректального исследования, но не поддаются трансуретральной резекции, и наоборот, опухоли центральной и промежуточной зон доступны для трансуретральной резекции, но не для пальцевого исследования. Нередко рак простаты может иметь мультицентричный рост, развиваться на фоне аденомы или хронического простатита, затрудняющих дифференциальную диагностику.
Опухоль медленно инфильтрирует окружающие ткани, стенку мочеиспускательного канала, шейку мочевого пузыря, вызывая обструкцию выхода из мочевого пузыря и гидронефроз.
Характерно гематогенное метастазирование, главным образом в кости (позвоночника, таза, бедра, ребер). Реже могут поражаться парааортальные, паховые, а иногда надключичные лимфатические узлы. Внутренние органы (легкие, печень, ЦНС) поражаются редко.
Стадирование рака простаты
Стадирование основывается на данных физикального обследования, ультрасонографии, рентгенографии, компьютерной томографии, магнитно-ядерного резонанса, результатах лабораторных исследований и хирургических процедур.
Международная классификация по системе ТNМ
- Тх — нет данных для оценки.
- Т0 — нет признаков опухоли.
- Тis — опухоль определяется при микроскопии.
- Т1а — 1—3 фокуса клеток рака.
- Т1b — более 3 фокусов (очагов).
- Т2 — опухоль определяется клинически, в пределах железы.
- T2а — опухоль величиной менее 1,5 см в одной доле.
- Т2b — опухоль величиной более 1,5 см в одной доле.
- Т3 — локализованная опухоль, выходящая за пределы капсулы, распространяющаяся на шейку мочевого пузыря, стенки таза.
- Т4 — опухоль фиксирована, распространяется на другие структуры, кроме перечисленных в Т3.
Симптомы рака простаты у мужчин
Ранние формы рака простаты у мужчин обычно протекают асимптомно. Чувство неполного опорожнения от мочи, частое мочеиспускание, в основном ночное, его задержка или затруднение — симптомы обструкции и распространенности процесса. В отличие от аденомы, задержка мочи редко бывает первым признаком заболевания, двусторонний гидронефроз и почечная недостаточность также развиваются редко. У многих больных умеренная боль в тазу оказывается первым симптомом метастазов. Другими проявлениями рака простаты могут быть рецидивирующий тромбофлебит, ДВС-синдром, кровоточивость, связанные с вовлечением в процесс костного мозга.
Диагностика рака простаты
Пальцевое исследование способ диагностики ранних форм рака простаты у мужчин, локализующихся в периферических зонах. Рекомендуется проводить ежегодно у мужчин старше 40. Обнаружение плотного узла, особенно на задней поверхности доли, дает основание думать о раке простаты. Однако только половина таких узлов связана с раком, поэтому при наличии подозрительных участков должна быть выполнена трансректальная игловая биопсия.
Трансректальная ультрасонография или ТРУС позволяет обнаружить опухоли размером до 5 мм. Аденокарциномы простаты обычно проявляются как гипоэхогенные зоны и могут быть выявлены даже на верхушке, которая не доступна ректальной пальпации. Следует знать, что при обнаружении гипоэхогенных зон лишь в 20% случаев устанавливается диагноз рака. Поэтому обязательным является биопсия под контролем ТРУС.
Простатспецифический антиген или ПСА есть цитоплазматическим гликопротеином, продуцируемым доброкачественными и злокачественными клетками простаты, но может вырабатываться при ее гипертрофии и других неопухолевых заболеваниях. Поэтому ПСА может быть использован в качестве маркера для скрининга не только рака простаты, но и аденом. Вместе с тем для динамического наблюдения и выявления рецидивов заболевания определение уровня ПСА предпочтительнее теста с сывороточной кислой фосфатазой. Имеется определенная зависимость уровня ПСА от стадии заболевания.
Несмотря на определенные достижения в диагностике, связанные с внедрением метода трансректальной ультрасонофафии и системы лабораторной диагностики сывороточного простатспецифического антигена, проблема контроля и скрининга рака простаты у мужчин остается актуальной.
Для оценки распространенности процесса проводят рентгенографию и сканирование костей с радионуклидами. Выделительная урография позволяет оценить состояние мочевыводящих путей. ЯМРТ, КТ или лимфография дают возможность в 70—80% случаев выявить поражения тазовых и парааортальных лимфатических узлов.
Лечение рака простаты у мужчин
Стратегия терапии определяется стадией и состоянием пациента. Радикальная простатэктомия и наружная радиотерапия одинаково эффективны при Т1-2. Побочные эффекты (импотенция, недержание, осложнения со стороны прямой кишки), возраст, общее состояние больного, равно как и опыт врача, диктуют необходимость выбора между этими методами лечения.
Способы простатэктомии при рак отличаются друг от друга по оперативному доступу (промежностный, седалищно-прямокишечный, крестцовый, позадилобковый).
Следует знать, что радикальная простатэктомия с сохранением иннервации не влияет на потенцию у 50—80% больных. У молодых пациентов с множественными и низкодифференцированными формами рака наружная радиотерапия является предпочтительной.
При раке простаты Т3 методом выбора является лучевая терапия. Последующее хирургическое лечение дает возможность выявить и удалить тазовые лимфатические узлы и остаточные опухоли. Проведение радиотерапии и гормональной терапии дает аналогичные результаты.
Паллиативная трансуретральная резекция может понадобиться при Т3 и Т4 для ликвидации обструкции мочевого тракта. Паллиативная радиотерапия может быть применена как при местном поражении, так при наличии метастазов в кости. Адъювантная гормонотерапия показана только при клинических проявлениях болезни.
Билатеральная орхоэктомия и последующая антитестостероновая терапия у большинства больных (75%) дает положительный эффект. Ежедневная доза диэтилстильбэстрола не должна превышать 3 мг/кг из-за опасности тромбоэмболических и сердечных осложнений.
Недавно показаны более широкие возможности паллиативного лечения прогрессирующего рака простаты путем полной блокады метаболизма андрогенов препаратами флуцином (флутамид), кетоконазол, козадекс. Последние могут быть использованы у больных с высоким риском развития тромбоэмболической болезни и заболеваний сердца.
При прогрессирующих и резистентных к гормональной терапии формах рака простаты может быть полезной химиотерапия (таксотер, доксорубицин, циклофосфамид, цисплатина).
Прогноз при раке простаты у мужчин
Средняя пятилетняя выживаемость для и Т2 составляет 80— 95%, для Т3 — 60%, для Т4 средняя выживаемость — 3 года. Будущие достижения связывают с пониманием механизма антитуморального действия сурамина, проходящего испытания в ряде клиник США.
Прорыв в лечении рака предстательной железы: 97 % мужчин излечиваются протонами полностью — подтверждено в Вашингтоне.
Отличные результаты лечения рака предстательной железы были подтверждены на конференции американской Национальной ассоциации протонной терапии (NAPT) в Вашингтоне. 97 % пациентов прошедших облучение протонной терапией, удалось полностью вылечить без рецидивов. У пациентов, прошедших облучение с помощью протонов были почти такие же результаты, как и у мужчин, не имевших рака в их возрасте. Для сравнения, при традиционном лечении — у 30-40% пациентов, наблюдается возвращение опухоли и ухудшение качества жизни.