Рак простаты — наиболее часто встречающаяся солидная злокачественная опухоль у мужчин, занимающая второе место в причинах смерти от онкологии.
Наиболее широкое распространение имеет аденокарцинома. Среди афроамериканцев отмечена наибольшая частота рака простаты, равно как и имеет место тенденция к более агрессивному течению заболевания. С возрастом заболеваемость увеличивается. Существует два основных варианта течения опухолевого процесса. Первая форма характеризуется медленным бессимптомным течением, опухоль, как правило, обнаруживают случайно на аутопсии. Вторая форма имеет очень плохой прогноз для жизни пациента. Часто достаточно трудно предсказать поведение опухоли в каждом конкретном случае.
Большинство больных выявляют при скрининговом обследовании с определением уровня простатспецифического антигена. Результат считается положительным, если показатель превышает 4 нг/мл. Пальцевое ректальное исследование также может помочь в установлении диагноза. В норме задняя поверхность простаты гладкая, тогда как при опухолевом поражении она приобретает бугристую поверхность. Полученные данные помогают быстро определить необходимость биопсии. Низкая концентрация простатспецифического антигена, который находится в несвязанном виде в сыворотке крови (<24%), может указывать на рак простаты. Настороженность также должно вызывать быстрое увеличение концентрации маркера (более 0,75 нг/мл в год).
Симптомы рака простаты
Большинство мужчин на ранних стадиях рака простаты не имеют каких-либо специфических клинических проявлений. Хотя ряд пациентов отмечает затруднение опорожнения мочевого пузыря, обычно это связано с гиперплазией предстательной железы. При прогрессировании заболевания пациенты могут отмечать боль в области таза, обструкцию мочеточников, боль в костях из-за отдаленных метастазов.
При клиническом обследовании обращают внимание на консистенцию предстательной железы при пальцевом ректальном обследовании. Карцинома может проявляться уплотнением предстательной железы и бугристостью ее поверхности. Возможна инвазия опухоли в окружающие ткани. На ранних стадиях предстательная железа может иметь нормальную консистенцию или возможно диффузное ее увеличение на фоне сопутствующей гиперплазии предстательной железы. Необходимо обследовать пациентов на метастазы. Метастазирование иногда может приводить к появлению неврологической симптоматики или симптомам компрессии спинного мозга. К ним относится слабость нижних конечностей, снижение чувствительности, дисфункция кишечника или мочевого пузыря.
Диагностика рака простаты
Для оценки состояния предстательной железы и измерения ее размеров применяют ректальное УЗИ. Как правило, новообразования обнаруживают на периферии простаты. Иногда они могут выглядеть как гипоэхогенные образования. Эффективность метода значительно повышается с одновременной пункционной биопсии железы. В случае превышения концентрации простатспецифического антигена более 20 нг/мл используют КТ, которая помогает в диагностике тазовой лимфаденопатии или метастатического поражения. Увеличение концентрации простатспецифического антигена до 10 нг/мл или большие размеры опухоли делают целесообразной сцинтиграфию скелета.
Для классификации опухоли предстательной железы применяют систему TNM. кроме того, опухоль может быть подвержена оценке по шкале Глисона, согласно которой типу опухоли и сталии присваивают от 1 до 5 баллов, а затем суммируют. Опухоли с показателями 2-4 являются хорошо дифференцированными и подразумевают лучший прогноз. Показатель 8-10 характеризует слабо дифференцированную опухоль и более агрессивную. Большинство пациентов имеют опухоль с показателем от 5 до 7 (средняя степень дифференцировки).
Дифференциальная диагностика
Повышение концентрации простат специфического антигена может быть связано с развитием рака простаты, доброкачественной гиперплазии, простатитом, циститом, присутствием катетера Фолея и даже задержкой мочи. Бугристость предстательной железы может быть обусловлена опухолью простаты или мочевого пузыря, предшествующим воспалением, кистой простаты. Изредка простата поражается при злокачественных опухолях кроветворной системы, опухолях органов малого таза, колоректальном раке либо инвазии опухоли мочевого пузыря.
Лечение рака простаты
Вопрос об оптимальной тактике лечения пациентов со злокачественными опухолями простаты до сих пор остается открытым. Для мужчин, чья ожидаемая продолжительность жизни составляет менее 10 лет, может быть приемлема выжидательная тактика. Злокачественные опухоли простаты в определенной степени имеют зависимость от андрогенов. Этот факт может использоваться для лечения. Основной источник поступления тестостерона в кровь может быть устранен хирургической кастрацией (двусторонней орхэктомии) или, наиболее часто, медикаментозным путем. Пероральный прием эстрогенов является достаточно эффективным лечением, но имеет ряд серьезных побочных эффектов, связанных со значительным воздействием на сердечно-сосудистую систему. Люлиберин оказывает сходный эффект, подавляя высвобождение тестостерона и вызывая кастрацию в течение 1 мес от начала приема. Аналоги люлиберина часто вызывают вазомоторные приливы. Общим эффектом от приема препаратов и орхиэктомии является снижение либидо и импотенция. Вместе с тем надпочечники могут обеспечивать поступление вплоть до 10% циркулирующих андрогенов. Исследования, посвященные изучению эффекта от комбинированной терапии блокаторами данных гормонов и оральных контрацептивов, продемонстрировали противоречивые результаты.
При клинически доказанном раке простаты наиболее часто выполняют хирургическое удаление железы (радикальная простатэктомия) или лучевую терапию внешними источниками излучения. Оба подхода демонстрируют сходную десятилетнюю выживаемость больных. Однако тщательно организованных рандомизированных исследований по изучению эффективности этих двух методов проведено не было. С приемлемыми результатами лечения используется брахитерапия рака простаты, в основе которой лежит чрескожное интерстициальное введение радиоактивных изотопов иода 125 или палладия 103. Проводится исследование возможностей криотерапии рака простаты (или заморозке предстательной железы), но результаты исследования будут получены позже.
В качестве хирургического доступа к предстательной железе во время операции при раке простаты наиболее часто используется передний доступ, позволяющий выполнить лимфаденэктомию. Использование промежностного доступа менее предпочтительно, потому что для адекватного удаления регионарных лимфатических узлов он требует выполнения дополнительного разреза или лапароскопической лимфаденэктомии. Оба подхода обеспечивают сохранность сосудисто-нервных пучков, которые подходят к железе в задне-боковых областях.
После радикальной простатэктомии уровень простатспецифического антигена должен снижаться до исчезающе малой концентрации, так как производится полное удаление клеток, ответственных за его синтез. При использовании лучевой терапии лучшие результаты лечения отмечаются при снижении уровня простатспецифического антигена ниже 0,5 нг/мл. Последовательное трехкратное увеличение концентрации простатспецифического антигена свидетельствует о рецидиве опухоли после лучевой терапии. В таких ситуациях возможно применение гормональной терапии, но оптимальное время ее начала до сих пор остается неуточненным.
Назначение гормональной терапии рака простаты приводит к уменьшению концентрации простатспецифического антигена до исчезающе малого уровня в 80-90% всех случаев даже у пациентов с метастазами. Как правило, ответ на терапию сохраняется в течение 18-20 мес, после чего опухоль становится автономной и происходит восстановление роста злокачественных клеток. Продолжительность жизни с этого момента обычно составляет 12-18 мес. Хотя продолжаются несколько исследований, на сегодняшний день не существует лечения, которое способно продлить жизнь после формирования нечувствительности опухоли к гормональной терапии. В ряде случаев при костных метастазах применение лучевой терапии рака простаты может принести паллиативный эффект.