Рак пищевода

Рак пищевода (карцинома) чаще всего возникает вследствие таких причин:

Факторы риска:

• ахалазия в 20 -30% случаев дает озлокачествление
• рефлюкс-эзофагит, точнее его осложнения — эндобрахиоэзофагус, синоним Баррета (метаплазия и дисплазия эпителия), 5-15%
• склеродермия пищевода
• алкоголизм (особенно высокопроцентный алкоголь) — эзофагит, цирроз печени
• ожоговые стриктуры (после многолетнего существования возникает «коррозионная карцинома») — 2-15%
• недостаточное питание (недостаточное употребление витаминов А, В, С и Е, недостаток железа, особенно при синдроме Plummer-Vinson — сидеропеническая дисфагия).
• плохая гигиена полости рта, курение, принятие нитрозаминов с пищей
• вирусные инфекции, например, вирус папилломы.

Патогенез

Гистологически в 80% случаев обнаруживается плоскоклеточный рак и в 10% дифференцированный, 5-15% аденокарцинома (чаще на почве эндобрахиоэзофагуса, в последнее время возрастает), мела­нома 1%. Локализация чаще всего в средней трети, опухоли в верхней трети имеют, как правило, плохой прогноз.

Так как пищевод не имеет серозной оболочки происходит быстрое распространение опухоли, лимфогенное метастазирование быстрее гематогенного. Опухоль цервикального отдела метастазируют периэзофагиально, цервикально и супраклавикулярно. Опухоль верхнего грудного отдела — периэзофагиально, медиастенально. Опухоль нижнего грудного отдела — периэзофагиально, медиастенально и перигастрально (метастазы в области чревного ствола классифицируются как отдаленные).

Эпидемиология: частота заболевания: 3-5/100000/год, географически различно, в Японии и Англии повышена (острая пища, употребление чая). Предрасполагающий возраст: 50-60 лет, мужчины/женщины 5:1.

Симптомы

Проблема: как правило, нет ранних симптомов рака пищевода. Позже начинаются жалобы при глотании в 87% случаев (но только при уменьшении просвета >50%). При жалобах на проблемы при глотании у пациентов старше 40 лет необходимо исключить рак пищевода.

Другие симптомы:

• потеря веса (в 71 % случаев)
• загрудинные боли (46%)
• регургитация (30%)
• псевдогиперсаливация (невозможность проглотить слюну)
• осиплость голоса (7%), кашель (3%), боли в спине.
• пальпируемая опухоль или шейные лимфатические узлы.

Диагностика рака пищевода

Анамнез и клиническое обследование.

Рентген: контрастирование пищевода неподвижность стенки, дефекты наполнения, прерывистый контур, стенозы, престенозные дилатации, отклонение от оси, зубчатая или спиральная форма пищевода.

Эндоскопия со взятием ткани и эндоУЗИ.

Опухолевый Staging рака пищевода: для оценки внутригрудных лимфоузлов проводятся рентген грудной клетки, компьютерная томография грудной клетки, сонография абдоминальной полости.

Бронхоскопия, медиастиноскопия.

Опухолевые маркеры при раке пищевода: для контроля течения заболевания при плоскоклеточном раке возможно хромосомное обследование (SCA).

Дифференциальная диагностика рака пищевода: доброкачественные опухоли, Morbus Hodgkin, рак желудка, дисфагии при рубцовом стенозе, ахалазии, дивертикулы, склеродермия.

Лечение

Консервативное паллиативное лечение рака пищевода показано, если есть нерезицируемые опухоли: лучевая + химиотерапия, эндоскопическая лазеротерапия, бужирование, или эндотубус (кольцами укрепленный тубус = тубус Häring) или металлический стент.

Желудочная фистула для искусственного питания при невозможности устранения препятствия для пассажа пищи: PEG = percutane endoskpische gastrostomie ипи фистула Витцеля — чрескожное наложение же­лудочного зонда, (если эндоскопическое наложение PEG невозможно).

Оперативное лечение рака пищевода показано если есть: ограниченные опухоли (стадии 1 и 2), отсутствие отдаленных метастазов.

Есть возможность преодоперационного уменьшения опухоли с помощью комбинации лучевой и химиотерапии (в 10-20% полная ремиссия на неопределенное время) у пациентов в стадии 3-4. Предоперационно за 3 дня до операции наложение ЦБК для введения инфузионных растворов, за день до операции только чай и инфузионные препараты. Периоперативно: профилактическая дача антибиотиков (Ceftriaxon, Roxepin).

Цель операции при раке пищевода: удаление опухоли в пределах здоровой ткани. Распространенный, подслизистый рост вдоль пищевода диктует отступление от опухоли — минимум 6 см здоровой ткани должно быть удалено вместе с опухолью. Высокосидящие опухоли в этом случае не всегда возможно удалить (должна быть удалена гортань — экстремальное ухудшение качества жизни больного, поэтому в этих слу­чаях только паллиативные мероприятия).

Трансторакальный плюс абдоминальный доступ (двухполостное вмешательство), удаление пищевода, медиастинальных и абдоминальных лимфоузлов; недостаток: для больного очень тяжелая опе­рация. Операционная летальность 10-25%.

Альтернатива: тупое препарирование пищевода с абдоминальной области и области шеи; недоста­ток: лимфатические узлы невозможно удалить в достаточной степени (на сегодня применяется дополнительно эндоскопическое удаление лимфоузлов вдоль диссекционного канала).

После экстирпации необходима реконструкция. Ее возможности:

Подтягивание желудка с пожертвованием верхних сосудов желудка (A. gastroepiploica sinistra, A. gastrica sinistra).

Интерпонация толстой кишки (поперечно-ободочного или восходящего отделов), сосуды сохра­няются; недостаток: запах изо рта.

Интерпонация тонкого кишечника — ultima ratio; препятствием являются сосудистые аркады. Пути реконструкции:

• первоначальное ложе пищевода
• ретростернально, в переднем средо­стении
• подкожно (на сегодня практически не применяется)

После операции медленное начало энтерального питания на 10-й день после операции, начиная с чая затем жидкое питание, позже прокрученное через мясорубку.

Прогноз при раке пищевода очень плохой, 5-тилетняя выживаемость при раке пищевода 4%. 60% больных операбельно, но только 25% куративно операбельно, из них 5-тилетняя выживаемость около 20%. При неоперабельности прогноз экстремально плохой, средняя выживаемость только 9 месяцев.

Осложнения лечения рака пищевода:

• несостоятельность швов (до 20%, особенно при цервикальных анастомозах при подтягивании же­лудка, вследствие плохого кровоснабжения и отсутствия серозы), медиастинит.
• кровотечения, фистулы, пневмонии, острая легочная недостаточность.
• повреждение вагуса, синдром Горнера, брахиалгии.