Рак легких

Рак легких вызывается такими причинами:

• курение (80-90%) с временем экспозиции и латентностью около 15-30 лет
• ядовитые вещества окружающей среды, химическо-токсические (5-10%)
• индустриальные продукты (редко), профессиональные заболевания, например, при экспозиции урана, никеля, брома, мышьяка, асбеста (в месте с курением риск потенцируется)
• рак в области рубцов (легочные рубцы) карциномы в области каверн (после туберкулеза)
• натуральные радоновые лучи — альфа лучи, которые действуют непосредственно на слизистые оболочки, около 4-12% опухолей легких возникает вследствие воздействия натуральной радиации. Ку­рение и натуральная радиация потенцируют риск. Встречаются в перестроенных зданиях, плохо вен­тилируемых комнатах, особенно подвалах, при трещинах в фундаментах домов (радон выделяется из почвы). Производственная экспозиция радона у горняков добывающих уран — риск рака лег­кого в 4 раза больше.

Эпидемиология

Увеличение роста заболевания в последние годы, наиболее часто встречающаяся опухоль у муж­чин, третья по частоте у женщин, после рака молочной железы и желудка. Во всем мире около 1300000 заболеваний в год.

Мужчины>Женщины (4:1), исключение это аденокарцинома (1:6) с продолжающимся увеличением заболеваемости у женщин в последние годы (больше курящих женщин!)

Возрастной пик рака легких приходится на 50-60 года жизни.

Патогенез

Рак легких возникает как правило из эпителия бронхов (только 2-5% альвеолярного происхождения).

Карциномы кровоснабжаются бронхиальными артериями о опасность абонирования, если опу­холь очень большая и кровообращение становится недостаточным (ведет к центральному некрозу опу­холи).

Гистология: 95% опухолей делятся на 4 группы:

1. плоскоклеточный рак 45%
2. аденокарцинома 20% (чаще периферическая локализация, медленный рост)
3. крупноклеточный рак 10%
4. мелкоклеточный рак 20% (агрессивный, хирургическая терапия редко возможна, частый паранеопластический синдром)

Пути распространения и метастазирования рака легких
Инвазия в легочную паренхиму: распространяется за границы сегмента или доли.

Прорастание в ткани за пределами легких:

• плевра (боли при достижении париетального листка)
• перикард — возникает перикардит, операция в таком случае не показана
• пищевод — стенозы, жалобы при глотании
• верхняя полая вена — венозный застой
• прорастание в n. recurens — хрипота, осиплость
• прорастание n. phrenicus — икота
• опухоли Панкоста — плечевое сплетение

Лимфогенный (вокруг корня легких находится сборный резервуар для лимфы):

• парааортально
• паратрахеально
• параэзофагиально
• контралатеральное метастазирование (чаще слева направо)

Гематогенный:

• печень (независимо от гистологии)
• скелет (остеолитические метастазы, особенно позвоночник)
• надпочечники
• ЦНС (мелкоклеточный рак)
• почки

TNM-стадии рака легких

Тх — позитивная цитология: злокачественные клетки в мокроте без рентгенологического или бронхоскопического подтверждени

T1- опухоль < 3 см, висцеральная плевра и главный бронх свободен от опухоли Т2 — опухоль > 3 см, главный бронх поражен (но на расстоянии больше 2 см от Carina) или опухоль инфильтрирует висцеральный листок плевры или ассоциированные с ателектазом или пневмонией.

Т3 — опухоль любой величины с инфильтрацией грудной клетки или диафрагмы, медиастинального листка плевры, перикарда или поражен главный бронх (менше 2см от Carina, но сама она не поражена) или опухоль с полным ателектазом, пневмонией всего легкого

Т4 — опухоль любой величины с инфильтрацией средостения, сердца, больших сосудов, трахеи, пищевода, позвоночника или злокачественные плевриты, или отделенная вторая опухоль в той же легочной доле

N1 — метастазы в испилатеральных внутрилегочных, перибронхиальных или лимфоузлах корня легких

N2 — Метастазы в испилатеальных медиастинальных или бифуркационных лимфатических узлах

N3 — Метастазы в контралатеральных лимфоузлах корня легких, средостения или супраклавикулярных лимфоузлах

М — метастазы (к ним относятся также яремные шейные лимфатические узлы и от первичной опухоли отделившаяся вторичная опухоль в другой доли легкого ипси- или контралатерально)

Гистологическая классификация:

Плоскоклеточный рак легких (45%): ороговевающий и неороговевающий, закрытие про­света бронха за счет внутрибронхиального роста. Возможен и перибронхиальный рост (бронхоскопически: неизмененная слизистая) — ведет к компрессионному стенозированию поражен­ного бронха

Аденокарцинома (20%): чаще периферически (75%) в легочной паренхиме, медленный рост, прорастает сосуды, очень раннее гемотогенное метастазирование (реже лимфогенное). Особые формы аденокарциномы: бронхо-альвеолярная в альвеолах, хорошо дифференцированная, как единичный очаг или многоочаговая.

Крупноклеточный рак легких (10%): недифференцированный, очень быстрое гематогенное и лимфоген­ное метастазирование.

Мелкоклеточный рак легких: (SCLS — small cell lung cancer): располагается центрально, очень агрессивен, раннее лимфогенное, гематогенное метастазирование, паранеопластический синдром (карцинома с клетками Kulchitzky тип 3 с секрецией гормонов), очень раннее пораже­ние скелета (практически всегда при постановке диагноза в наличии), редко операбелен.

G1 — хорошо дифференцированный;

G2 — слабо дифференцированный;

G3 — плохо дифференцированный;

G4 — недифференцированный

Симптомы рака легких

95% больных имеют симптомы, если опухоль прогрессирует, так как рак легкого развивается очень долго бессимптомно. Очень часто при постановке диагноза имеются метастазы.

5% асимптоматичны (случайный диагноз при рентгенографии грудной клетки) — хороший прогноз, так как опухоль еще небольших размеров.

Общие симптомы: кашель — 79%, мокрота — 64%, кровохаркание — 37%, потеря веса — 48%, боли в груди — 44%, усиленное потоотделение, температура.

Специфические симптомы зависят от локализации, распространенности опухоли:

Легочные (результат закупорки бронхов):

• кашель (любой кашель > 3 недель нуждается в диагностике).
• одышка
• мокрота (с кровью или прожилками крови)

Симптомы, обусловленные местным распространением опухоли:

боль в груди (при прорастании рака легких в париетальную плевру), осиплость голоса (вовлечение возвратного нерва), паралич диафрагмы за счет аррозии диафрагмального нерва, Horner синдром (птоз, миоз и экзофтальм) — нарушение венозного оттока в бассейне верхней полой вены.

Симптомы, обусловленные метастазами:

• скелет: патологические переломы без соответствующей травмы
• печень: желтуха
• головной мозг: изменения личности, головные боли, эпилепсия, парезы, параличи
• брюшная полость: асцит
• Симптомы вследствие продукции гормонов в рамках паранеопластического синдрома
• синдром Кушинга (общее состояние особо не страдает в отличие от паци­ентов с болезнью Кушинга)
• АДГ (антидиуретический гормон) — ведет к водной интоксикации
• карциноидный синдром (продукция вазоактивных аминов) — диарея, приступы ощущения жары с покраснением кожи, мигрени, приступы астмы, тахикардия, тахипное, кардиопатии, абдоминальные колики, приступы обжорства, телеангиоэктазии.
• продукция опухолью паратгормона (псевдопаратиреоидизм) — гиперкальциемия со следующими клиническими симптомами: жажда, так как кальций действует осмотически, обстипация (запоры), нарушение сердечного ритма, остеопатии, изменения кожи.

Сосудистые симптомы: рецидивирующие тромбофлебиты (возможны также при раке поджелу­дочной железы).

Другие симптомы: миопатии, миастении (Lambert-Eaton синдром), невропатии, гинекомастия, артритические жалобы.

Диагностика рака легких

1. Анамнез и клиническое обследование

2. Рентген: грудная клетка в положении стоя в 2-х проекциях: в 98% случаев патология распознается. Чем старше пациент и чем больше округлый очаг, тем больше вероятность, что процесс злокачественный. Более точная диагностика — конвенциональная томография или КТ. Рентгеновскими признаками наряду с округлым очагом являются: ателектазы, обструктивная эмфизе­ма, абсцедирование, плеврит, постстенотические пневмонии, карцинозные каверны.

3. КТ грудной клетки или ядерно-магнитный резонанс.

4. Морфологическое обследование мокроты, особенно при центральных опухолях (достоверность 90%), при периферических опухолях не информативно, в общей сложности 3 раза повторить цитологи­ческое исследование.

5. Бронхоскопия (под местной анестезией) фибро-бронхоскопом с попыткой получения кусочка ткани для гистологического обследования (подтверждение диагноза в 70% случаев).

6. Медиастиноскопия (на сегодня применяется редко, так как лимфатический статус хорошо диагностицируется при помощи КТ и ЯМР): наркоз, поперечный разрез в области Fossa jiigularis, введение ме­диастиноскопа. Осложнения — медиастинит или кровотечение (1%).

7. Трансторакальная пункция легкого тонкой иглой под рентгеновским контролем или компьютерной то­мографии, (90% подтверждение диагноза, распространение клеток в пункционном канале возможно). Генерализация рака или пневмоторакс как осложнения.

8. Ингаляционная или перфузионная сцинтиграфия: для определения распределительных отношений обоих легких (важно для определения операбельности и послеоперационной вентиляционной ситуа­ции) и нормальной функции легких.

9. Поиск метастазов (Staging) (всегда необходим перед операцией)

Программа минимум при стейджинге рака легких:

• УЗИ брюшной полости, метастазы в печени, почках, надпочечниках?
• сцинтиграфия скелета: остеолитические метастазы?
• КТ- грудной клетки: метастазы в средостении?
• опухолевые маркеры рака легких: могут быть использованы для контроля за заболеванием — CS А и Cyfra21-1 (при плоскоклеточном раке легких), NSE и новый опухолевый маркер NCAM при мелкоклеточном раке легких, СЕА (аденокарциноме и крупноклеточном раке), ТРА (общий)

Дополнительно:

• консультация ЛОР-врача: парез возвратного нерва
• при плевритах — пункция и цитология
• медиастиноскопия с биопсией лимфатических узлов
• биопсия шейных лимфатических узлов (при их увеличении)
• КТ головного мозга, особенно при мелкоклеточном раке.
• биопсия костного мозга, особенно при мелкоклеточном раке.

10. Диагностическая (и одновременно лечебная) пробная торакотомия и открытая биопсия легких (при неясных округлых очагах) или торакоскопическая «открытая» биопсия легких

11. Видеоторакоскопия

Дифдиагностика рака легких:

• при хронических пневмониях, хроническом кашле необходимо исключить рак легкого!
• округлые очаги в легких о метастазы: карцинома почки (нефрома), рак молочной железы, простаты, желудка, яичка, высоко располагающийся рак толстой кишки, костные саркомы, саркомы мягких тканей.
• туберкулез легких, эхинококковые кисты, абсцесс легких.
• другие (чаще доброкачественные опухоли) легких: гамартома, хондрома, невринома, фиброма, остеома, саркома, аденома, цилиндрома, карциноид (около 2% от всех опухолей легких).

Лечение рака легких

Оценка операбельности

Функция легких: если жизненная емкость

Функция сердца: противопоказаниями являются: инфаркт миокарда (минимум 6 недель после инфаркта), пульмональная гипертония, манифестирующая, не поддающаяся компенсации, декомпенсированная сердечная недостаточность.

Противопоказания к радикальной хирургической операции при раке легких:

• отдаленные метастазы (гематогенные или лимфогенные)
• метастазы в контралатеральных лимфоузлах (в гомолатеральных не является противопоказанием)
• поражение нерезецируемых образований средостения (пищевод, сердце, V. cava)
• мелкоклеточный рак (исключение стадия N0M0)
• парез n. phrenicus (высока вероятность поражения перикарда)
• парез n. recurrens справа (левый n. recurrens лежит очень близко к бронху, поэтому может быть по­ражен и при маленькой опухоли, при поражении правого — опухоль большая)
• инвазия в плевру или грудную клетку является относительным противопоказанием

Операция при раке легких

Анестезия: каждая сторона интубируется отдельно — возможно отключение легкого в операционном поле.

Доступ: заднебоковая или переднебоковая торакотомия.

При раке легких возможно проведение таких операций:

Лобэктомия с резекцией долевого бронха, сосудов и доли легкого от основ­ного бронха (возможно и видеоторакоскопически).

Манжетная резекция (бронхопласточеский или бронхоангиопластический способ, щадящий паренхиму при ограниченной функции легких) при центрально сидящих опухолях в области долевого бронха, эта об­ласть резицируется и анастомозируется с периферической оставшейся тканью пораженного легкого.

Сегментарная резекция: при ограниченной функции легких, на сегодняшний день все больше вы­тесняется неанатомической частичной резекцией легких.

Неанатомическая частичная резекция: атипич­ная сегментарная резекция, не соответствующая границам сегмента — клиновидная резекция пери­ферических очагов. При поверхностных очагах не­мелкоклеточного рака легких (T1N0M0) возможно и видеоторакоскопическое удаление с помощью эндо­скопических скобочно-сшивающих аппаратов (Endo-GIA, Autosuture).

Пневмэктомия: удаление всей легочной ткани с одной стороны сразу от главного бронха. Это не улуч­шает прогноз в сравнении с лобэктомией, но показа­но при центральных и диссиминирующих опухолях (пневмэктомия должна быть возможна при соответ­ствующих функциональных показателях).

Расширенная пневмэктомия: удаление всей легочной ткани с одной стороны и соседних образо­ваний, таких как перикард, париетальная плевра, грудная стенка, диафрагма или полная париетальная резекция грудной стенки (закрытие дефекта Goretex-материалом и хорошее покрытие имплантата мягкими тканями). Дополнительно: локально-региональное (внутрилегочное и корневое) удаление лимфатических узлов с удалением средостенных лимфатических узлов при куративных операциях.

Всегда: дренирование (Бюлау), периоперативная защита антибиотиками (например, 4,0 гр. Mezlocillin в/в).

Постоперативно: наблюдение в интенсивном отделении и инфузионная терапия около 2-3 дней, удаление дренажа на 3-5 день после операции, (удаляется, если ежедневная секреция 100 мл), затем ин­тенсивная дыхательная гимнастика, кожные швы удаляются на 10 день.

Послеоперационное течение:

• лобэктомия: остаточное легкое расширяется и дефект скоро практически не виден.
• пневмэктомия: сначала выпот серозного эксудата (сероторакс), потом выход фибробластов (серофиброторакс) и фиброторакс как конечное состояние.

Консервативное лечение рака легких (паллиативное):

• лучевая терапия (в комплексе с цитостатиками при мел­коклеточном раке легких).
• полихимиотерапия: особенно при мелкоклеточном раке 4-6 циклов no CEV схеме ( Carboplatin, Etoposid, Vincristin). При немелкоклеточном раке терапия цитостатиками (Cispianlin, Piditaxel) и фрак­ционированная лучевая терапия паллиативно, как продлевающее жизнь мероприятие.
• паллиативное улучшение дыхательной функции: лазерная или криотерапия с помощью бронхоскопии для восстановления пассажа воздуха при стенозах бронхов.

Прогноз при раке легких: очень плохой. Только 30% опухолей резицируемы, 56% при постановке диагноза уже неоперабельны, 10% оказывается во время операции неоперабельными (пробная торакотомия).

Средний срок жизни при раке легких: 1 год. 5-летняя выживаемость: только 5% ( у женщин лучше, чем у мужчины). 5-летняя выживаемость после резекции: 23%, при неоперабельных 1%. Плоскоклеточный рак: при T1N0M0 5-летняя выживаемость 60%, при T2N0M0 5-летняя выживаемость 40%, при T1-2N1M0 5-летняя выживаемость 20%. Мелкокпеточный рак: излечение 5-10%.

Наблюдение рака легких после операции: каждые 3 месяца клиническое обследование, контроль опухоле­вых показателей, рентген грудной клетки, ультразвуковое обследование абдоминальной полости, ске­летная сцинтиграфия, бронхоскопия.