Рак кожи делят на два основных типа: базальноклеточный и плоскоклеточный. Оба вида рака кожи развиваются в эпидермальном ее слое. Со временем опухоль может прорастать дерму и подлежащие ткани.
Инвазивные формы плоскоклеточного рака кожи способны к метастазированию. Базальноклеточные карциномы метастазируют редко. Для них более характерно не метастазирование, а локальная инвазия с разрушением кожи и рядом расположенных тканей.
Распространенность и причины рака кожи
Каждый год диагностируется 250 000 новых случаев плоскоклеточного и более чем 1,25 млн случаев базальноклеточного рака кожи. Эти опухоли чаще выявляют в регионах с выраженной солнечной активностью, жители которых подвергаются значительной инсоляции. Указанные факты свидетельствует, что в развитии рака кожи ведущая роль принадлежит ультрафиолетовому облучению и типу (цвету) кожи. Как базальноклеточные, так и плоскоклеточные формы рака наиболее часто встречаются в южных регионах США и относительно редки в северных областях страны. Также было показано, что рак кожи чаще встречается у жителей Австралии и Новой Зеландии, и реже у жителей Англии, хотя во всех этих странах высока плотность кельтского населения.
У светлокожих индивидуумов чаще поражаются участки кожи, подвергающиеся длительной инсоляции. Для темнокожих указанная закономерность не характерна.
Симптомы плоскоклеточного рака кожи
Этот рак развивается из кератиноцитов. Потому первой и ранней его формой является интраэпидермальная плоскоклеточная карцинома или карцинома in situ. При формулировке диагноза следует учитывать локализацию опухоли, а также наличие провоцирующих факторов, к каковым относятся инсоляция, мышьяк и каменноугольная смола. Например плоскоклеточный рак in situ головки полового члена называется эритроплазией Квэйрата, а если его возникновение связано с употреблением мышьяка, то в этом случае он называется мышьяковистым кератозом. Часто карцинома in situ длительное время ограничена эпидермисом, но она может прогрессировать и стать инвазивной.
Клинически плоскоклеточный рак кожи может проявляться кожным рогом, представляющим собой выступающее образование, напоминающее бородавку, при этом раковые клетки всегда располагаются в области основания рога. Также он может быть представлен мышьяковистым кератозом, обычно поражающим ладони и подошвы. Мышьяковистый кератоз также ограничен эпидермисом. При этом очаги кератоза обычно достигают 2-4 мм в диаметре, твердые на ощупь и имеют желтоватую шероховатую поверхность.
Наиболее распространенной формой интраэпидермальной карциномы является болезнь Боуэна. Новообразование может возникнуть в любом месте и наиболее часто представлено эритематозной тонкой чешуйчатой бляшкой размерами от 5 мм до 2 см. Обычно в течение многих лет, до появления склонности к инвазии, заболевание протекает по типу опухоли in situ.
Инвазивные формы плоскоклеточного рака обычно возникают вследствие прогрессирования опухолей in situ. Примерно в 12% случаев плоскоклеточные карциномы происходят из имевшегося у больного инсоляционного кератоза (кератиноидной дисплазии in situ). В 5% случаев инвазивные формы плоскоклеточного рака происходят из болезни Боуэна.
Риск метастазирования инвазивных форм плоскоклеточного рака часто определяется видом первоначального поражения кожи. Если инвазивный плоскоклеточный рак происходит из старческого кератоза (дисплазии in situ), то он метастазирует редко, а если он возникает из рубца или участка кожи, подвергавшегося облучению, то вероятность метастазирования достаточно высока.
Клинические проявления инвазивных форм плоскоклеточного рака многообразны. Обычно на ранних стадиях они имеют вид красного узла с потрескавшейся поверхностью и нечеткими контурами. Часто узел имеет приподнятые края. Иногда в области узла обнаруживают плотные чешуйки из кератиноцитов. Перед метастазированием отмечают выраженную тенденцию к деструктивному росту. Более всего должна настораживать инвазия нервов, особенно если опухоль локализуется в области головы и шеи. В случае распространения опухоли по ходу периферических нервов в направлении ганглиев часто может наблюдаться ее инвазия в полость черепа.
При локализации плоскоклеточного рака кожи в области губы он может развиваться из очагов лейкоплакии, что встречается у курильщиков или людей, подвергающихся воздействию солнечных лучей. Инсоляционные формы плоскоклеточного рака почти всегда локализуются в области нижней губы. В любом случае примерно 90% карцином губы локализуются в области нижней губы. Обычно эти очаги проявляются солитарным узлом или язвой. Часто отмечается распространенный световой хейлит окружающей кожи — дисплазия кожи губы in situ. Локализация плоскоклеточного рака в области губы более опасна, чем на других участках кожи, так как рак данной локализации чаще демонстрирует быструю инвазию и метастазирование.
Риск метастазирования определяется размерами опухоли, протяженностью инвазии и степенью дифференцировки клеток опухоли. Очевидно, что более опасны менее дифференцированные анапластические опухоли. Часто такие формы рака развиваются в длительно существующих свищах, ожоговых рубцах или участках кожи с лучевыми поражениями.
Симптомы базальноклеточного рака кожи
Как видно из названия, базальноклеточная карцинома развивается в базальном слое эпидермиса. Опухоль состоит из крупных гиперхромных клеток. Базальноклеточную карциному часто выявляют в основании придатков кожи, а именно, в волосяных фолликулах. Опухоль свободно распространяется в глубину кожи. И хотя базальноклеточная карцинома метастазирует крайне редко, распространение опухоли в толщу кожи и разрушение окружающих тканей и органов (например, инвазия ее в глазницу или периневральное распространение) может приводить к тяжелым осложнениям. Выделяют следующие типы симптомов рака кожи в случае базальноклеточной карциномы:
- Узловатая базальноклеточная карцинома имеет вид изъязвленного розового, блестящего узла. Часто ее относят к Базальноклеточным карциномам типа «разъедающих язв». Гистологически эта опухоль состоит из крупных островков опухолевых клеток, часто имеющих центральные некрозы.
- Поверхностная базальноклеточная карцинома имеет вид простого красного пятна. Изредка она может иметь нечеткие границы, а также шероховатую поверхность и, соответственно, напоминать болезнь Боуэна. При гистологическом исследовании выясняется, что опухолевые клетки ограничены эпидермисом.
- Микронодулярная базальноклеточная карцинома макроскопически часто похожа на узловатую. Эта опухоль отличается большей тенденцией к субклиническому распространению. Поэтому при стандартном лечении (деструкции, иссечении и лучевой терапии) часто развивается рецидив. Для того чтобы убедиться в радикальности удаления опухоли, часто пользуются методом микрографического удаления, предложенного Мохсом.
- Склеродермическая (рубцовая, морфеаформная) форма часто имеет вид плоского пятна, цвет которого варьирует от белого до розоватого. Его легко спутать с рубцом. Эта форма отличается выраженной тенденцией к протяженному субклиническому распространению, часто на несколько сантиметров от края видимого поражения кожи. При гистологическом исследовании выявляют множественные небольшие скопления базальных клеток, часто объединенных в полосы и заключенных в плотную фиброзную строму.
- Метатипная базальноклеточная карцинома по своим клиническим и биологическим особенностям представляет собой нечто среднее между базальноклеточной карциномой и плоскоклеточным раком. При гистологическом исследовании выявляют, что опухоль состоит из комбинации базальных клеток и кератиновых «жемчужин». Эту опухол часто описывают как базальноклеточную карциному с признаками плоскоклеточного рака.
Лечение рака кожи
Существуют различные методы лечения плоскоклеточного и базальноклеточного рака кожи. При выборе метода лечения необходимо учитывать размеры опухоли, наличие предшествующего лечения, анатомическую локализацию и глубину инвазии опухоли. Лечение может заключаться в иссечении (традиционном или микрографическом по Мохсу) опухоли, лучевой терапии, а также в различных методах деструкции опухоли (криотерапии или фульгурации и кюретаже).
Перед принятием решения о методе лечения следует тщательно изучить состояние регионарных лимфоузлов. Наличие метастазов рака кожи может изменить план лечения. Наиболее часто плоскоклеточный рак метастазирует в первый, граничащий с регионарными, лимфоузел, после чего появляются метастазы в легкое.
Прежде чем определиться с методом лечения также следует установить гистологическое строение опухоли. В большинстве случаев интраэпидермальные опухоли (карциномы in situ) можно лечить методами деструкции. К этим методам относятся электродеструкция, простой кюретаж или криодеструкция.
Инвазивные формы плоско- и базальноклеточного рака необходимо иссечь либо традиционным методом, либо путем иссечения с использованием замороженных срезов, или методом микрографической техники Моха.
Микрохирургия в лечении рака кожи
Микрографическая хирургия Мохса обычно является методом резерва в лечении агрессивных, а также рецидивирующих опухолей, или же опухолей, расположенных в критических анатомических областях, а также в центральной части лица. Техника операции при раке кожи описана Фредериком Мохсом, общим хирургом Университета Висконсина в Мэдисоне. Метод предусматривает удаление опухоли с точным определением ее краев, что обеспечивает радикальность операции (удаление рака кожи в пределах негативного хирургического края, т.е. края, не содержащего опухолевых клеток).
В отличие от традиционных методов экспресс-биопсий, а также метода удаления опухоли с использованием замороженных срезов, при которых исследуется менее 1% истинного хирургического среза, метод Мохса предусматривает 100% исследование хирургического края на опухолевые клетки.
Описанный метод предусматривает химическую фиксацию опухоли и рядом расположенных тканей (метод фиксированных тканей). После этого производится удаление опухоли и исследование ее краев. Если выявляются остаточные участки опухоли, то при помощи метода точного картирования выявляют области, где остались ее «корни», после чего они также удаляются, и вновь оценивается радикализм операции. Указанные этапы повторяются, пока не будут удалены все клетки опухоли. В настоящее время техника фиксированных тканей используется редко. Вместо этого применяют метод нативных тканей. При этом выполняется иссечение опухоли без ее фиксации специальными пастами, наносимыми на кожу. Опухоль иссекается традиционным способом, с минимальным отступом от ее краев (часто, менее чем на 1 мм). Иссеченные ткани исследуют аналогичным способом специально подготовленные специалисты, что позволяет полностью изучить край резекции. Если выявляется остаточная опухоль, то ее локализация помечается на «карте», соответствующей краям раны, после чего дополнительно иссекают ткани этой области. Часто для того, чтобы полностью удалить опухоль требуется неоднократно повторить указанные этапы. При необходимости после радикального удаления опухоли выполняют реконструктивное закрытие раны. Операцию Моха и последующее реконструктивное закрытие раны обычно выполняют за один этап под местной анестезией.
Лучевая терапия рака кожи играет роль резервного метода лечения и используется в трех ситуациях:
- для лечения больших очагов, не подлежащих хирургическому вмешательству,
- для лечения пациентов, не подлежащих хирургическому лечению
- как дополнение к хирургическому лечению рака кожи.