Представляем вниманию краткий перевод статьи «Mistakes in colorectal cancer and how to avoid them» опубликованную на сайте United European Gastroenterology.
«Ошибки в КРР и как их избежать»
На сегодняшний день колоректальный рак одно из распространённых злокачественных заболевании, занимающее второе место среди смертей от всех случаев рака у обоих полов. В течении 30 лет накопился огромный опыт от знания колоректального канцерогенеза до диагностики, профилактики и лечения. Из всех случаев заболевания КРР наследственность имеют около 25 % и лишь 5 % имеют высокую зародышевою моногенетическую мутацию. Распознавание и описание наследственных заболевании позволило снизить осложнения и смертность среди пациентов высокого риска. Тем не менее, большое количество пациентов среди высокого риска остаются не диагностированными в силу отсутствия специфичности. Несколько исследовании в области предраковых состоянии КРР показали, что кроме аденом в 15 – 30 % случаев зубчатые полипы являются причиной КРР.
Колоноскопия хоть и считается золотым стандартом диагностики неоплазии ЖКТ, часть неоплазии остаются не диагностированными. В этой публикации авторы перечисляют основные ошибки которые допускаются в отношении диагностики КРР, профилактики и лечения. Список ошибок основан на доказательной базе и интегрированного клинического опыта.
Ошибка № 1. Не проведение теста на наследственно предрасположенные формы КРР при отсутствии у пациента семейного анамнеза по данной нозологии.
Авторы настоятельно рекомендуют проведение иммуногистохимии и/или теста на определение микросателлитной неустойчивости любому пациенту с диагнозом КРР для исключения синдрома Линча независимо от семейной истории.
Ошибка № 2. Исключение диагноза семейного полипоза у пациентов не имеющих зародышевой мутации.
Семейный полипоз характеризуется развитием множественных полипов и наличием внекишечных проявлении. Слабая форма семейного полипоза характеризуется слабым течением заболевания и меньшим количеством полипов в толстой кишке. В 2002 году был открыт иной полипозный ген MUTYH. Классическое течение семейного полипоза приводит к КРР в 100 % случаев. Большое клиническое исследование показало, что мутированный ген определялся в 80 % случаев у пациентов которые имели более чем 1000 аденом, в 56 % тех кто имел от 100 до 999 аденом, 10 % у которых имелись от 20 до 99 аденом и у 5 % от 10 до 19 аденом.
Ошибка № 3. Предполагать, что зубчатые полипы не имеют тенденции к малигнизации.
Исторический, считалось что только аденомы имеют высокий риск озлакачествления. Однако, исследования последних десятилетии показали, что зубчатые полипы ответственны за развитие КРР от 15 до 30 % случаев. ВОЗ классифицировал зубчатые образования к гиперпластическому типу полипов, сидячей зубчатой аденоме/полип (СЗА/П) с или без дисплазии и традиционной зубчатому полипу (ТЗП). Однако, установлено что СЗА/П является предвестником КРР, однако гиперпластический полип имеет меньше клинического значения, особенно небольших и локализованных в ректо-сигмоидном отделе. Авторы руководств расходятся во мнениях относительно менеджмента пациентов с СЗА/П. Поэтому, для пациентов с СЗА/П больше 10 мм, СЗА/П с дисплазией или ТЗП интервал обследования должен быть каждые 3 года. Для пациентов с гиперпластическими полипами менее 10 мм дистальной локализации рекомендуется обследование 1 раз в 10 лет. В остальных случаях предлагается в каждые 5 лет.
Ошибка № 4. Предполагать, что СЗА/П не распространены в Западных странах.
СЗА/П как правило имеет плоскую форму и покрыта слизью. Такие формы неоплазии трудно диагностировать во время колоноскопии, особенно в проксимальной части толстой кишки. Распознать проксимальные локализованные зубчатые неоплазии не легко и во многом зависит от навыков эндоскописта. Для минимизации риска пропустить такие формы неоплазии, требуется колоноскопия высокого качества. Недавнее проведенное исследование полученные от пяти Европейских стран, показало распространённость зубчатых неоплазии 14.1–27.2% (среднее 19.5%), СЗА/П без дисплазии до 2.2–8.2% (среднее 4.1%), и с дисплазией составило 0.2–1.5% (среднее 0.5%).
Ошибка 5. Полагать об убедительных доказательствах того, что контрольные колоноскопии снижают заболеваемость и смертность от КРР у пациентов, имеющих полипы.
Ряд исследований показывают, что есть защитный эффект колоноскопии для пациентов с аденомами (примечание: т.е. связано с проведением полипэктомии данной группе пациентов), но нет ни одного исследования убедительно показывающего, что контрольные осмотры уменьшают заболеваемость или смертность от КРР.
Ошибка № 6. Полагать, что скрининговая колоноскопия каждые 10 лет эффективнее провидения ежегодного или двухкратного иммуногистохимического и гемокульт теста.
Скрининг КРР среди группы риска (категории лиц за 50 лет без КРР предрасположенности) разделен на 2 основные категории: проведение гемокульт тест или иммуногистохимического анализа, и рутинное исследование, такие как сигмоидоскопия, колоноскопия и КТ. Однако, рандомизированные исследования показали, что колонскопия должна применяться как первой линия скринингового осмотра. В последние 10 лет, решено что гемокульт тест более эффективен и дешевле обходится по сравнению с колоноскопией. Эти наблюдения доказывают, что необходимо дальнейшее изучение данного вопроса.
Ошибка № 7. Полагать, что качество колоноскопии зависит только от опыта врача.
Колоноскопия в сочетании с полипэктомией может эффективно предупредить развитие КРР. Однако, колоноскопия имеет ограничения и некоторые неоплазии могут быть пропущены. Степень выявление аденом (СВА) один из важных индикаторов качество колоноскопии, являющийся ключом к результатом колоноскопии, а также промежуточного КРР (период между проведенными колоноскопиями при отрицательных находках первой процедуры). СВА это маркер косвенно отражающий другие факторы качества, такие как подготовка процедуры, частота полной интубации толстой кишки, время выхода и опыта эндоскописта. Индикаторы качества колоноскопии возложенные на эндоскописта разделены на 3 основные категории: до процедуры (такие как целесообразность показании, письменное согласие, менеджмент антитромболитической терапии), во время процедуры (качество подготовки, интубация и визуализация купола, СВА, время выхода, правильное взятие биопсии ) и после процедуры (полный отчет, менеджмент осложнении).
Ошибка № 8. Направлять все малигнизированные полипы на хирургическое лечение.
Малигнизированные полипы после иссечения различаются по степени инвазивности. Ограниченные лишь слизистым слоем, подслизистым, мышечным и субсерозным слоем. Чем глубже инвазия, тем выше риск лимфо-сосудистого метастазирования. Примерно 80-90% аденом меньше 1 см, легко могут быть удалены обычной петлевой полипэктомией. Однако, лечение больших размером неоплазии могут представлять трудности и требуют более продвинутых манипуляции, такие как эндоскопическая резекция слизистой оболочки (ЭРСО) или эндоскопической подслизистой диссекции слизистой оболочки (ЭПДСО), которые проводятся в специализированных медицинских центрах. ЭРСО и ЭПДСО позволяет произвести полное удаление измененного очаго слизистой оболочки толстой кишки. Такое полное иссечение слизистой дает полную морфологическую картину неоплазии. К сожалению, такой подход не широко применяется в рутинной клинической практике. Обычно, иссеченный фрагмент слизистой оболочки направляется на контрольное морфологическое исследование. Далее необходимо исключить риск неполного удаления неоплазии или рецидива заболевания и наличием метастазов в лимфоузлы. Менеджмент малигнизированных полипов требует мультидисциплинарного подхода. Пациентам с предположенными малигнизированными полипами которые имеют один из высоких рисков (неполно иссеченные слизистые оболочки, границы меньше 1 мм, лимфо-сосудистая инвазия, низкая дифференциация, инвазия за пределы подслизистого слоя) необходимо провести сегментарную резекцию толстой кишки, так как вероятность метастазирования высокая, близка к 20 %. Полипы которые не имеют высоких рисков (границы больше 1 мм, отсутствие лимфо-сосудистой инвазии, умеренная дифференциация, инвазия подслизистого слоя [sm1] могут быть ведены эндоскопический. В настоящий момент нет единого стандарта эндоскопического контрольного обследования пациентов не подвергшиеся операции. Большинство авторов предлагают контрольный осмотр через 3-6 месяцев.
Ошибка № 9. Предполагать, что промежуточный КРР развивается за счет быстро-растущих форм неоплазии. Колоноскопия является золотым стандартом в исследовании толстой кишки, но остается не совершенной. В последние десятилетия введен термин как постколоноскопический КРР(ПККРР — КРР после отрицательных находок во время колоноскопии). Мета-анализ показывает, что количество ПККРР состовляет около 3,7 % среди пациентов с недавно диагностированным КРР.
Три предположительных объяснения о ПККРР: пропущенные неоплазии (даже рак или полипы), неполная резекция неоплазии и новые очаги неоплазии. Основная причина это пропущенные неоплазии, которые составляют 52 %. Не полностью резецированные полипы около 20 %. Также возможное развитие новых ПККРР неоплазии такие как СЗА/П которых встречаются до 25 %, которые имеют более агрессивное течение и быстрый рост.
Ошибка № 10. Наблюдение путем частого проведения колоноскопических исследовании пациентам с гиперпластическими полипами меньше 10 мм в ректо-сигмоидном отделе. Считается, что пациенты с гиперпластическими полипами в ректо-сигмоидном отделе представляют группу низкого риска КРР. Согласно колоноскопическим индексам, совместное наличие гиперпластических полипом с аденомами не увеличивает риск перехода в аденому или прогрессирование аденом в сравнении присутствия лишь одной аденомы. Согласно, рекомендациям, пациентам с гиперпластическими полипами меньше 10 мм локализованные в дистальном отделе толстой кишки, следует проводить контрольную колоноскопию 1 раз в 10 лет.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.