Новообразования щитовидной железы

Новообразования щитовидной железы обычно представле­ны единичным узлом. Большинство из них доброкачественные; некоторые, так называемые токсические аденомы, выделяют избыточное коли­чество гормонов щитовидной железы.

Первичный рак щитовидной железы

Первичное злокачественное новообразование щитовидной железы встречается редко, состав­ляя менее 1% всех раков. Как показано в таблице ниже, его можно классифицировать согласно клеткам-источ­никам. За исключением медуллярной карциномы, рак щитовидной железы более распространён среди женщин.

Токсическая аденома

Наличие токсического одиночного узла — причина менее 5% всех случаев тиреотоксикоза. Узел — фолликулярная аденома, которая автономно выделяет избыток гормонов щитовидной железы и ингибирует эндогенную секрецию ТТГ с последующей атрофи­ей остальной части щитовидной железы. Аденома обычно бывает больше 3 см в диаметре.

Большинство пациентов с новообразованиями щитовидной железы — женщины и люди старше 40 лет. Хотя большинство узлов пальпиру­ется, диагноз может быть окончательно поставлен только после проведения УЗИ и сцинтиграфии. Тиреотоксикоз обычно умеренный, и почти в 50% случаев повышен только сывороточ­ный Т₃ (Т₃-тиреотоксикоз) при нормальном Т₄ и сниженном ТТГ. Эффективное и идеальное лечение — радиоактивный йод (555-1110 МБк, 15-30 мКи), так как истощённые клетки, окружающие узелок, не захватывают йод и таким образом не получают совсем или получают немного радиации. Поэтому развитие в дальнейшем постоянного гипотиреоза встречается достаточно редко. Альтернатива — гемитиреоидэктомия.

Папиллярная карцинома

Это наиболее распространённая злокачественная опухоль щитовидной железы; на её долю приходится 90% рака щитовидной железы. Она может быть мно­гоочаговой и поражать регионарные лимфатические узлы. У некоторых пациентов наблюдают шейную лимфаденопатию без очевидного увеличения щи­товидной железы. В таких случаях первичный очаг может быть менее 10 мм в диаметре.

Фолликулярный рак

Это почти всегда единственный очаг. Поражение шейных лимфатических узлов редко. У метастазов гематогенный путь распространения, и чаще всего они обнаруживаются в костях, лёгких и мозге.

Лечение больных

Обычно для лечения новобразования щитовидной железы выполняют полную тиреоидэктомию, после которой проводят лечение большой дозой радиоактивного йода (3000 МБк, -80 мКи), чтобы уничтожить любую оставшуюся ткань шитовидной железы, нормальную или злокачественную. После этого проводят длительное лечение тироксином в дозе, достаточной, чтобы подавить ТТГ (обычно 150—200 мкг в сут). Это важно, поскольку рост дифференцированных раков щитовидной железы ТТГ-зависим. Затем следует измерить содержание тиреоглобулина в сыворотке: он не должен опреде­ляться у больных с удалённой щитовидной железой, получавших радиоактивный йод и принимающих супрессивную дозу Т4. Обнаруженный тиреоглобулин — индикатор рецидива опухоли или метастазов, которые могут быть обнаружены сканированием всего тела с 1311 и становятся показанием для даль-нейшей (повторной) терапии радиоактивным йодом. Сцинтиграфию и определение уровня тиреоглобулина необходимо проводить на фоне повышенного уровня ТТГ (>20 мЕд/л). Раньше этого достигали прекращением приёма Т4 на 4—6 нед, что вызывало достаточно выраженный гипотиреоз. В настоящее время применение рекомбинантного человеческого ТТГ позволяет определить содержание стимулированного тиреоглобулина и поглощение радиоактив-ного йода без прекращения лечения Т4.

Прогноз

У большинства пациентов при соответствующем лечении прогноз при злокачественном новообразовании щитовидной железы хороший. Пациенты младше 50 лет с папиллярным раком могут ожидать почти нор-мальную продолжительность жизни, если опухоль размером меньше 2 см в диаметре, ограничена щитовидной железой и лимфатическими узлами. Даже для пациентов, у которых при выявлении опухоли уже есть отдалённые метастазы, 10-летнее выживаие превышает 50%.

АНАПЛАСТИЧЕСКАЯ КАРЦИНОМА И ЛИМФОМА

Эти два типа злокачественных заболеваний трудно различить клинически, но они различны по цитологии и гистологии новообразований щитовидной железы. Пациенты — обычно пожилые женщины, у которых обнаружено быстрое увеличение щитовидной железы в течение 2—3 мес. Зоб бывает твёрдым и симметричным, обычно есть стридор из-за трахеального сдавления и дисфония из-за паралича возвратного гортанного нерва. Эффективного лечения анапластического рака нет, 48 хотя лучевая терапия может обеспечить временное уменьшение сдавления средостения. Прогноз для лимфомы лучше. Облучение часто приводит к зна-чительному сокращению зоба и, когда проводится в сочетании с химиотерапией, может закончиться выживанием в течение 5 лет или больше.

МЕДУЛЛЯРНАЯ КАРЦИНОМА

Опухоль развивается из парафолликулярных С-клеток щитовидной железы. Помимо кальцитонина, опухоль может секретировать 5-гидрокситриптамин (5-НТ, серотонин), различные пептиды семейства тахикинина, АКТГ и простагландинов. Как следствие этой секреции могут встречаться синдром карциноида и синдром Кушинга.

Пациенты — обычно люди среднего возраста с плотной щитовидной железой. Распространена цервикальная лимфаденопатия, но отдалённые метастазы при первом обращении обнаруживают редко. Повышено содержание кальцитонина в сыворотке, что бывает полезно для контроля эффективности лечения новообразования щитовидной железы. Несмотря на очень высокие уровни кальцитонина, определяемого у некоторых пациентов, гипокальциемию наблюдают чрезвычайно редко.

Лечение — полная тиреоидэктомия с систематическим удалением претрахеальных, а зачастую и боковых шейных лимфатических узлов. Так как С-клетки не накапливают йод, нет показаний для лечения радиоактивным йодом. Прогноз очень не-определённый, некоторые пациенты живут 20 лет и более, другие меньше 1 года.

Медуллярная карцинома щитовидной железы может встречаться спорадически или быть наследственным семейным заболеванием, как изолированным, так и в рамках синдрома множественной эндокринной неоплазии (МЭН) 2-го типа.