Стратегия лечения опухоли поджелудочной железы зависит от стадии заболевания. Главный вопрос заключается в том, возможно ли удаление опухоли с помощью какого-либо вида операции — панкреатэктомии. К сожалению, при наличии клинических проявлений заболевания операбельными можно считать менее 20% пациентов, соответственно, 80% неизлечимы.
Лечение боли
Боль в спине возникает у 90% больных раком поджелудочной железы; несмотря на улучшение паллиативной помощи, дозы анальгетиков в этом случае могут оказаться недостаточными. K.D. Lillemoe оценил эффективность химической спланхнэктомии в рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании. Авторы сообщили о существенном долгосрочном уменьшении выраженности боли, а также об улучшении выживаемости у пациентов после выполнения этого вмешательства.
Резекция для лечения опухоли поджелудочной железы
Хирургическая резекция дает шанс на долгосрочное выживание, однако даже при выполнении данного вмешательства прогноз пока остается плохим.
При наличии желтухи необходимость декомпрессии желчных протоков спорна. Доступные данные указывают на увеличение риска периоперационного нагноения, формирования свища поджелудочной железы и развития раневой инфекции. На практике декомпрессию желчных протоков обычно не проводят в предоперационном периоде, за исключением случаев, когда есть признаки холангита или вторичные проявления гипербилирубинемии. При коагулопатии в течение 3 дней перед резекцией вводят витамин K.
Несмотря на нацеленность хирургической операции на излечение, средняя выживаемость при лечении опухоли поджелудочной железы после вмешательства варьирует от 11 до 18 мес, пятилетней выживаемости достигают менее 10% пациентов. Именно поэтому ведущее значение имеет отбор больных. Необходимо тщательное обследование сердечной и дыхательной систем. Возраст сам по себе не является противопоказанием. Даже без учета онкологического аспекта, который трудно использовать для определения качества лечения в ситуациях сравнительно неблагоприятного окончательного прогноза, резекции поджелудочной железы ранее сопровождались существенной летальностью. Лишь недавно было показано, что операции стали безопаснее, а риск летального исхода — приемлемым. Оказалось, что летальность при лечении опухоли поджелудочной железы (1%) и частота осложнений ниже всего в лечебных учреждениях, проводящих большое число (более семи в год) резекций. Успешность не связана с размером госпиталя, а отражает врачебное, сестринское и рентгенологическое мастерство, основанное на длительном опыте и приобретенных навыках ведения этих пациентов.
Панкреатодуоденэктомия (ПДР)
В 1935 г. Уиппл описал для Американской хирургической ассоциации три случая лечения ампулярного рака с помощью двухэтапной панкреатодуоденэктомии. Позднее, в 1940-х гг., операция была описана как одноэтапная. С того момента разработаны различные технические варианты операции, однако она остается основой хирургического лечения опухолей поджелудочной железы.
Операцию для лечения опухоли поджелудочной железы проводят в положении на спине под общей анестезией; для подавления патогенной микрофлоры желчных путей с профилактической целью вводят антибиотики. Предпочтителен двухподреберный разрез. Стандартную лапаротомию выполняют для подтверждения находок, обнаруженных лапароскопически в процессе определения стадии заболевания. Правую половину толстой кишки мобилизируют, обнажая горизонтальную и восходящую части двенадцатиперстной кишки. Проводят мобилизацию двенадцатиперстной кишки на протяжении по Кохеру. Это позволяет пропальпировать опухоль в головке железы и осмотреть левую почечную вену. Аортокавальные узлы и лимфатические узлы воротной вены иссекают, соответствующие сосуды скелетируют. На этом этапе окончательно оценивают операбельность опухоли, поскольку вовлечение в процесс места соединения воротной и верхней брыжеечной вен может означать окончание операции. Один палец проводят вдоль воротной вены и выше, а другой — вдоль верхней брыжеечной вены, проверяя таким образом резектабельность. Важно помнить, что короткий сегмент воротной вены при необходимости можно резецировать, поэтому прорастание ее не всегда означает неоперабельность.
Лимфатические узлы, оставшиеся в воротах печени, иссекают. Выполняют холецистэктомию. Это позволяет высоко лигировать желчный проток и обеспечить максимальную длину общего печеночного протока. Общий печеночный проток пересекают чуть проксимальнее впадения пузырного протока. Мы рекомендуем бактериальный посев аспирата желчи с определением чувствительности, поскольку послеоперационные инфекционные осложнения обычно вызваны микрофлорой желчи. Общий желчный проток мобилизируют дистальнее, а печеночно-двенадцатиперстную связку иссекают на всем протяжении, осторожно выделяя и сохраняя общую печеночную артерию и воротную вену. Гастродуоденальную артерию лигируют, но аберрантную правую печеночную артерию предохраняют от повреждения.
При традиционной операции Уиппла выполняют дистальную резекцию желудка. Это авторское предпочтение, поскольку при удалении лишь лимфатических узлов вдоль малой и большой кривизны желудка уменьшается выраженность послеоперационных нарушений эвакуации желудочного содержимого, снижается плотность париетальных клеток и, теоретически, риск гастрита. Желудок пересекают в антральном отделе вместе с сальником. Проксимальную часть тощей кишки пересекают вместе с ее брыжейкой, а мобилизированную двенадцатиперстную кишку и тощую кишку проводят под связку Трейтца.
Поджелудочную железу пересекают между четырех опорных швов (для облегчения остановки кровотечения из краевых артерий) после отсечения крючковидного отростка от верхних брыжеечных сосудов. Забрюшинно опухоль и лимфатические узлы удаляют одним блоком. Если есть какие-либо сомнения относительно границ удаления опухоли, край резецированной поджелудочной железы замораживают, делают срезы и проводят гистологическое исследование.
Во время реконструкции выполняют 3 анастомоза. Обычный порядок включает сначала наложение билиарного анастомоза, затем панкреатического и в конце желудочного. Панкреатический анастомоз привлекает интерес исследователей в связи со стремлением снизить частоту его недостаточности и образования свищей. Особенно уделяют внимание сравнению панкреатогастроанастомоза с обычным панкреатоеюноанастомозом в рандомизированных и не рандомизированных исследованиях. Полученные данные указывают на незначительное уменьшение частоты формирования свищей при панкреатогастральной реконструкции. Эти различия клинически не существенны и не способствуют повсеместному изменению оперативной тактики, поэтому тощекишечная реконструкция остается предпочтительной.
Природа панкреатической реконструкции зависит от индивидуальных особенностей. Авторское предпочтение — двухслойный панкреатоеюнальный анастомоз с сопоставлением слизистой оболочки. Холедохоеюноанастомоз выполняют подобным образом («конец в бок»), оставляя гастроеюноанастомоз до конца. Мы промываем анастомоз теплой водой, теоретически оказывающей гипотоническое противоопухолевое действие.
После операции Уиппла не оставляют дренажей в брюшной полости в рутинном порядке, основываясь на данных рандомизированного Нью-Йоркского исследования, согласно которому дренажи не снижают частоту внутрибрюшного скопления жидкости и развития свищей. Дренажи мы используем только в отдельных случаях.
Осложнения после резекции поджелудочной железы включают раневую инфекцию (10%), замедление эвакуации желудочного содержимого (20%), внутрибрюшное скопление жидкости и свищи (12,5-15%). Большинство этих осложнений можно лечить консервативно либо путем интервенционной рентгенологической установки дренажей. Повторная операция необходима менее чем 5% пациентов.
Пилоросохраняющая панкреатодуоденэктомия
Операция описана более 50 лет назад, однако доказательная база до сих пор не вполне ясна. Сохранение дистальной части желудка и двенадцатиперстной кишки для уменьшения пищеварительных и эвакуационных нарушений и связанных с желчным рефлюксом последствий желательно. K. Watson описал первую пилоросохраняющую панкреатодуоденэктомию в 1944 г.. Однако эта операция для лечения опухоли поджелудочной железы стала популярной лишь в последние два десятилетия. Частота осложнений и летальность сопоставимы с таковыми при операции Уиппла, а средняя кровопотеря и время, затрачиваемое на операцию, — незначительно меньше. Выживаемость при пилоросохраняющей панкреатодуоденэктомии остается на прежнем уровне, оценка качества жизни ограничена ретроспективной методологией. Противники пилоросохраняющей панкреатодуоденэктомии в качестве минусов операции отмечают задержку эвакуации желудочного содержимого.
Для проведения пилоросохраняющей панкреатодуоденэктомии необходима традиционная мобилизация выше места пересечения желудка. Правую желудочную артерию сохраняют, а двенадцатиперстную кишку пересекают на 2 см дистальнее привратника. Реконструкцию обычно завершают дуоденоеюноанастомозом или гастроеюноанастомозом. По послеоперационным результатам оба варианта сходны.
Расширенная лимфаденэктомия
В практике лечения опухоли поджелудочной железы обычно выполняют расширенную лимфаденэктомию. К моменту появления симптомов заболевания большинство опухолей поражает лимфатические узлы позади железы. Даже при новообразованиях менее 2 см лимфатические узлы вовлечены в патологический процесс в 50% случаев. O. Ishikawa первым продемонстрировал увеличение средней (но не долговременной) выживаемости после расширенной лимфаденэктомии. Другие онкологи указывают, что из-за предрасположенности рака поджелудочной железы к периневральному распространению резецировать стоит и нервную ткань. За пределами Японии увеличение выживаемости при лечении опухолей поджелудочной железы не было подтверждено статистически. В указанных исследованиях отсутствует увеличение частоты осложнений, которого следовало бы ожидать после радикальной операции. Однако, неизменным остается рост числа случаев асцита у пациентов, подвергающихся расширенной лимфаденэктомии. Последующее исследование, проведенное в госпитале имени Джона Хопкинса, показало, что расширенная лимфаденэктомия сравнима со стандартной резекцией по частоте осложнений и ранней летальности, а преимущество в выживаемости к первому году составляет (хотя это и не доказано статистически) 5%. Долгосрочное исследование с расширенным числом пациентов (294) указывает на незначительное повышение частоты осложнений в группе радикального лечения в сочетании с продлением времени пребывания в госпитале. Преимуществ в отношении 3-летней выживаемости не зафиксировано, однако сторонники радикальной резекции считают, что при отсутствии достоверных данных этого нельзя утверждать с уверенностью. Удаление левых желудочных и аортокавальных узлов позволяет правильнее определить стадию, сделать прогноз более точным и исключить наличие опухолевых клеток по краю резецированного участка.
Дистальная панкреатэктомия
Дистальную панкреатэктомию выполняют при резектабельных опухолях хвоста поджелудочной железы. Эту операцию редко используют при раке, поскольку злокачественные новообразования почти всегда неоперабельны из-за прямого прорастания средних сосудов толстой кишки или наличия метастазов. Именно поэтому данный вид оперативного вмешательства обычно оставляют для доброкачественных процессов.
В качестве доступа предпочтителен двусторонний разрез в подреберьях. Шейку поджелудочной железы свободно отделяют от воротной вены и селезеночного изгиба толстой кишки и удаляют. Стандартно железу резецируют вместе с селезенкой, хотя при определенных обстоятельствах возможно ее удаление с сохранением селезенки. В этом случае всех пациентов вакцинируют в профилактических целях против инфекций, вызываемых инкапсулированными микроорганизмами, Haemophilus influenzae B, менингококков типа C и пневмококков. При удалении селезенки сначала мобилизуют заднюю поверхность с последующим лигированием артерии и вены для минимизации кровопотери. После выполнения резекции оставшиеся ткани железы сшивают.
Тотальная панкреатэктомия
Некоторые специалисты утверждают, что рак поджелудочной железы — многофокусная опухоль, а следовательно, необходимо удаление всего органа. Первую тотальную панкреатэктомию выполнил E.W. Rockey с коллегами в 1943 г.. Продвижение операции в 1970-х гг. связано, вероятно, с тем, что эффективность стандартной панкреатодуоденэктомии оказалась ниже радикальной резекции. Хотя тотальная панкреатэктомия может быть вполне безопасной, исход при аденокарциноме обычно неутешителен, что требует выработки четких показаний к операции.
Хирургическую резекцию можно выполнить менее чем 20% пациентов. Однако появляется все больше сообщений о возможности снижения операционной летальности при проведении вмешательства в лечебных учреждениях с большим потоком больных с данной патологией. Частота осложнений и летальных исходов при пилоросохраняющей панкреатодуоденэктомии и операции Уиппла сопоставима, данных в пользу какого-либо одного из этих вмешательств мало. Роль расширенной лимфаденэктомии остается спорной, сведения об улучшении выживаемости при ее проведении отсутствуют.
Хирургические паллиативные вмешательства
При эффективном лапароскопическом определении стадии заболевания преимущества хирургического наложения анастомоза перед эндоскопическим билиарным и желудочно-кишечным стентированием нивелируются. Тем не менее хирургические методы создания обходных анастомозов все еще используют в клинической практике.
Обструктивная желтуха
Обструктивная желтуха и ее вторичные симптомы (тошнота, анорексия, зуд и прогрессирующее истощение) могут потребовать паллиативного хирургического вмешательства. Гипербилирубинемия вызывает дисфункцию печени, миокарда и нарушение свертывания крови и способна приводить к ранней смерти пациентов. Зуд, в частности, может быть изнурительным и устойчивым к лекарственной терапии (к антигистаминным препаратам и веществам, связывающим соли желчных кислот, например к холестирамину). В настоящее время для поражений общего печеночного протока на нижнем уровне предпочтительно стентирование во время ЭРХПГ, тогда как чрескожное стентирование под рентгенологическим контролем оставляют для более высокой обструкции.
Хирургические методы включают:
- холедоходуоденоанастомоз;
- холедохоеюноанастомоз;
- холецистоеюноанастомоз;
- гепатикоеюноанастомоз.
Холедохоеюностомия показана пациентам со средней ожидаемой продолжительностью жизни 6 мес и более, поскольку с течением времени и прогрессированием опухоли степень обструкции пузырного протока может увеличиваться.
Краткосрочная летальность, частота осложнений и эффективность операции, в сравнении с таковыми при неоперативных вмешательствах, при обструкции желчных протоков одинаковы. Время пребывания в госпитале больше в группе хирургического лечения. Введение в специализированных центрах соответствующих мер способно снизить частоту осложнений и время пребывания в госпитале.
Обструкция выносящего тракта верхних отделов ЖКТ
Обструкция выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки возникает у 20% пациентов. Подозрение на обструкцию верхнего отдела ЖКТ должно возникать при наличии гипербилирубинемии, сопровождаемой постоянной тошнотой и рвотой. Очевидно, что если обструкцию желчных протоков обнаруживают во время открытой операции, следует рассмотреть вопрос о наложении профилактического обходного анастомоза двенадцатиперстной кишки. По данным метаанализа, обходной анастомоз впоследствии может потребоваться 13% пациентов, которым его не наложили во время операции, а 20% больных умирают в дальнейшем при явлениях обструкции выходного тракта двенадцатиперстной кишки. Рандомизированные исследования продемонстрировали, что формирование обходного анастомоза необходимо 19% пациентов. Эти результаты лечения опухолей поджелудочной железы подвергают критике в центрах, где с целью определения стадии заболевания в рутинном порядке выполняют лапароскопию. Считают, что наложение хирургического обходного анастомоза показано только 2-3% пациентов и может быть выполнено лапароскопически.
Контрастное рентгенологическое исследование предпочтительно в условиях, когда не требуется оперативное вмешательство. Лапароскопический гастроеюноанастомоз с минимальным доступом, вероятно, лучше применять в случаях ограниченного поражения. В будущем, возможно, в практику широко войдет эндоскопическая установка просветного стента для лечения опухоли поджелудочной железы, хотя эти методики родственны.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.