Колоректальный рак

Колоректальный рак зани­мает ведущую позицию в структуре онкозаболеваемости в странах Европы и США в последние де­сятилетия, однако смертность удалось снизить с 90-х годов до 40%.

В Восточной Европе распространенность колоректального рака средняя, а среди насе­ления Африки и Азии отмечается низкая заболеваемость. Показатели частоты рака ободочной кишки и прямой кишки коррелируют. Муж­чины подвержены этому заболеванию несколько больше, особенно раку прямой кишки. В странах СНГ почти повсеместно наблюдается повышение частоты встречаемости этого вида злокачественной опу­холи. В России ежегодно регистрируется 16 и 13 новых случаев рака ободочной кишки и прямой кишки соответственно на каждые 100 тысяч населения. Запущенные случаи составляют более 60%.

Причины колоректального рака

Эпидемиологическими исследованиями в большинстве разви­тых стран установлена тесная корреляционная связь увеличения за­болеваемости колоректальным раком с тремя основными факторами:

• увеличением употребления в пищу животных жиров и белков;
• снижением употребления в пищу волокнистой клетчатки. Чрезмерная очистка углеводов ведет к снижению невсасываемой целлюлозы, являющейся своего рода адсор­бентом для экзогенных и эндогенных канцерогенов; удлиня­ется время пассажа по кишечнику;
• менее подвижным образом жизни современного человека, что также ведет к замедлению пассажа по кишечнику.

Патогенетическая цепь представляется логичной: повышенное потребление жиров и белков влияет на состав кишечной флоры, образуя при этом канцерогенные и коканцерогенные соединения, рафинированные углеводы, при этом создаются условия для контак­та канцерогенных агентов со слизистой при замедленном пассаже по кишечнику и уменьшении объема кала.

Вместе с тем для коренных жителей Средней Азии и Казахстана мясные продукты являются доминирующими в рационе питания, однако до последнего времени повышенной частоты рака этих ло­кализаций там не наблюдалось. По-видимому, имеют значение раз­новидности животных белков и жиров.

В последние годы расшифрованы генетические нарушения, яв­ляющиеся причиной наследственного колоректального рака. В 2005 году идентифи­цированы по генетическим изменениям 2-го типа колоректального рака. Оба типа характеризуются генной нестабильнос­тью. В 1-м типе почти всегда мутированы р53 и АРС, и опухоли ло­кализуются в дистальных отделах толстой кишки, во 2-м типе эти мутации редки и опухоли наблюдаются в проксимальных отделах.

Профилактика колоректального рака

Основывается на эпидемиологических и экспериментальных данных некоторые авторы рекомендуют увеличивать потребление волокнистой пищи и овощей, снижая потребление мяса и животных жиров. Начаты исследования на людях по лекарственной профилак­тике трансформации полипов в рак с помощью препаратов салици­ловой кислоты, ингибиторов ангиогенеза и апоптоза.

В ряде стран в районах с высоким риском рака толстой киш­ки организованы массовые скрининговые исследования с про­ведением анализов кала на скрытую кровь и ДНК (гемокульттест, ВМ-колонтест).

Патологическая анатомия колоректального рака

Более 50% случаев колоректального рака локализуются в прямой кишке, 20% — в сигмовидной, тогда как правая половина тол­стой кишки поражается в 15% случаев, поперечная — в 6—8%, нис­ходящая — в 6—7% случаев. Рак анального канала составляет лишь 1%. Рак толстой кишки в большинстве своем возникает из аденом, имеющих чаще ворсинчатое, тубулярное и тубулярно-ворсинчатое строение. В левой половине опухоли чаще представлены в виде язвы с приподнятыми краями, склонные расти по окружности кишки, вызывая ее стеноз.

Опухоли толстой кишки — это обычно аденокарциномы (тубу­лярного или ворсинчатого строения) в виде полиповидных обра­зований значительной массы, состоящие из рыхлой кровоточащей ткани или кратера с плотными краями. В 10% случаев — муцинозная аденокарцинома. Реже — другие формы.

Самой распространенной опухолью червеобразного отростка является карциноидная, реже это аденокарцинома либо доброкаче­ственное мукоцеле. Последняя опухоль может имплантировать по брюшине, рецидивировать и вести себя как злокачественная, пре­вращаясь в псевдомиксому. Рак анального канала в большинстве случаев является эпидермоидным (плоскоклеточным).

Распространение колоректального рака идет путем прорастания слизистой оболочки, мышечного и серозного слоев, затем прямо в окружающие органы и ткани. Метастазирование происходит по лимфатическим и кровеносным путям. Рак толстой кишки в боль­шинстве случаев метастазирует в лимфоузлы, расположенные по ходу мезентериальных сосудов и далее в парааортальные лимфоуз­лы. Анальная карцинома чаще метастазирует в паховые лимфоузлы.

По кровотоку метастазирование колоректального рака происходит сначала в печень, а за­тем в легкие и кости. Рак прямой кишки ниже брюшинного покрова обычно распространяется латерально в ткани таза, а затем в легкие.

Скрининг и диагностика колоректального рака

В США, где колоректальный рак является самым распространенным видом рака, разработаны программы скрининга большого числа людей без признаков рака. Поскольку опухоли развиваются из полипов, целью скрининга является обнаружение и удаление их до малигнизации. Даже если произошло перерождение, период удвое­ния опухоли относительно продолжительный и составляет в 620 дней. Мероприятия по раннему выявлению колоректального рака стали приоритетным направлением в онкологии. В странах, где колоноскопия и сигмоидоскопия стала методом скрининга хотя бы раз в жизни в воз­расте старше 50 лет, отмечаются лучшие результаты лечения. Среди обследованного (17%) населения в США заболеваемость сокра­тилась на 20%. Использование более длинных колоноскопов значи­тельно эффективнее. Однако эта процедура в рамках периодическо­го скрининга является трудоемкой.

Для массового скрининга колоректального рака разработаны специальные методы ис­следования на скрытую кровь в кале (гемокульттест, ВМ-колонтест). Пациентов с положительными результатами гемокульттеста целенаправленно обследуют путем проведения сигмоидоскопии и колоноскопии.

Симптомы колоректального рака

Рак рано изъязвляется и регулярно кровоточит, однако при нали­чии полипов в большинстве случаев кровотечение бывает скрытым. Для его обнаружения требуются повторные исследования. Данные ряда авторов свидетельствуют, что ежегодные исследования кала на скрытую кровь в течение нескольких дней позволяют обнаружить рак на ранних стадиях.

Заподозрить опухоль позволяют также данные анамнеза.

Рак, локализующийся в левой половине ободочной кишки, сиг­мовидной кишке и надампулярном отделе прямой кишки, быстро приводит к явлениям кишечной непроходи­мости. Этому способствует инфильтративная или стенозирующая форма роста опухоли. В правой половине преобла­дают экзофитные формы роста.

Экзофитные формы роста опухоли на одной из стенок и жидкое кишечное содержимое редко приводят к обструкции просвета. В то же время экзофитная форма роста опухоли в силу недостаточного питания исходной стенки при несовершенной сосудистой архи­тектонике, не успевающей за ростом опухоли, чаще ведет к ее не­крозу, некроз — к изъязвлению и кровоточивости, присоединению инфекции. Вот почему для рака ампулярного отдела прямой кишки весьма характерным опорным симптомом есть патологические выделения (от кровянистых до слизистых и гной­ных), а для опухоли правой половины ободочной кишки — симптомы интоксикации и анемии, поскольку некротические массы успевают всасываться.

Для рака прямой кишки в ампулярном отделе наряду с кровянистыми вы­делениями во время дефекации характерно ощущение неполного опо­рожнения (в связи с наличием в ампуле экзофитной опухоли), а для рака анального канала — болевые ощущения и «лентообразный» стул. К паранеопластическим признакам колоректального рака относят на­следственные синдромы Пейтц-Эйгерса и Гарднера. Нередко раз­витие опухоли сопровождается воспалительными процессами и сахарным диабетом.

При клиническом обследовании в брюшной полости удается пальпировать опухолевидное образование в проекции того или ино­го участка ободочной кишки. Всегда необходимо проводить паль­цевое исследование прямой кишки. У большинства пациентов с раком прямой кишки удается прощупать опухоль пальцем. Обязательной является также пальпация паховых зон.

Диагностические манипуляции при колоректальном раке:

• бариевая клизма (ирригоскопия и ирригография) — необходимое исследование для выявления множественных опухолей (обна­руживаются в 20% случаев). Однако небольшие опухоли прямой кишки могут перекрываться (затемняться) большим количе­ством бария, вмещающимся в ампулярном отделе. Диагностика рака слепой кишки нередко также затруднена в связи с дивертикулезом или сопутствующим раком сигмовидной кишки;
• ректосигмоскопия — обязательная процедура при опухолях ки­шечника, поскольку небольшие опухоли прямой кишки могут остаться невыявленными при бариевой клизме и пальцевом исследовании. Для оценки состояния всей толстой кишки ис­пользуют колоноскопию;
• другие диагностические манипуляции проводят с целью исклю­чения или подтверждения локального распространения опухо­ли и отдаленных метастазов (рентгеноскопия органов грудной клетки, УЗИ печени, урография, цистоскопия и другие — по показаниям);
• лабораторные исследования позволяют оценить степень ане­мии и нарушения функции печени. При РОК и РПК часто повышен уровень раково-эмбрионального антигена (РЭА), определение которого не может служить методом ранней диа­гностики, но является полезным для обнаружения рецидивов до проявления клинических признаков. РЭА часто позитивен при более дифференцированной форме рака и при метастазах в печени.

Лечение колоректального рака

Хирургический метод является основным в лечении колоректального рака и оказывается эффективным у большинства больных. Обычно ре­зецируют сегмент толстой кишки, содержащий опухоль, одним блоком с околокишечной клетчаткой и лимфоузлами, рас­положенными вдоль кровеносных сосудов. Выбор оперативной так­тики и объема вмешательства определяется стадией и локализацией опухоли, кишечной проходимостью, характером осложнений и со­стоянием больного.

При раке слепой или восходящей ободочной кишки выполняют правостороннюю гемиколэктомию. При раке печеночного изгиба ободочной кишки объ­ем резекции расширяется до средней трети поперечноободочной кишки и пересечения правых и средних толстокишечных сосудов.

При раке левой половины ободочной кишки необходима левосто­ронняя гемиколэктомия.

При раке поперечноободочной кишки удаляют всю попе­речную ободочную кишку.

При раке сигмовидной кишки или надампулярного отдела пря­мой кишки выполняют резекцию этих отделов с созданием коло­ректального анастомоза. Если опухоль стенозирует, то предпочтение отдают обструктивной операции типа Гартмана с формированием колостомы.

При раке прямой кишки выполняют два типа радикальных операций: сфинк­теросохраняющие (передняя резекция и брюшно­анальная резекция с низведением сигмовидной кишки) и операции по удалению замыкательного аппарата и наложению сигмостомы (брюшно-промежностная экстирпация).

В некоторых центрах небольшие опухоли прямой кишки успеш­но лечат посредством экономной эндоректальной хирургии или контактной радиотерапии. Эти же методы можно применять в пал­лиативных целях при местно распространенных формах рака или имеющихся противопоказаниях к операции.

При раке ободочной кишки, когда обнаруживается распростра­нение процесса на желудок, другие петли кишечника, брюшную стенку без отдаленных метастазов, оправдано проведение расши­ренных операций. Больным с первоначальной обструкцией, обыч­но в сигмовидной кишке, в первую очередь накладывают колостому, опухоль удаляют сразу или при второй операции, а колостому закры­вают при третьей операции. Пациентам с прободными карцинома­ми выполняется немедленная резекция, часто с наложением прок­симальной колостомы.

Последние исследования показали значимость предоперацион­ного облучения больших опухолей прямой кишки и при локальных рецидивах.

Плоскоклеточные (эпидермоидные) раковые опухоли анально­го канала хорошо поддаются радиотерапии (в сочетании с 5-фторурацилом и митомицином С).

Химиотерапия колоректального рака

До 2000 года химиотерапия 5-фторурацилом с лейковорином оставались стандартом в адъювантной терапии колоректального рака. В последнее время появились новые препараты (оксалиплатин, кселода, томудекс), которые в монорежиме или комбинации оказываются более эффективными . Существенен прогресс в таргетной терапии колоректального рака (авастин, моноклональный ингибитор сосудистого фактора роста).

При изолированных метастазах в печени производится ее хирур­гическая резекция, ангиохирургическая химиоэмболизация.

Полипы обычно удаляют эндоскопически, после чего проводят обязательное гистологическое исследование. Семейный полипоз требует тотальной колонэктомии, при которой нередко оставляют лишь дистальные отделы прямой кишки, с последующей регуляр­ной ректоскопией и электроэксцизией рецидивирующих полипов.

Ворсинчатые полипы необходимо удалять путем полной ре­зекции стенки кишки. Если при гистологическом исследовании устанавливают инвазивный рак, требуется выполнение брюшно­анальной резекции.

Прогноз при колоректальном раке

В целом колоректальный рак менее агрессивен и имеют меньшие темпы удвоения величины опухоли, чем другие злокачественные новообра­зования. Рак правой половины ободочной кишки чаще оказывается операбельным, что обусловливает лучший прогноз. Пятилетняя вы­живаемость после радикальных операций составля­ет более 40%.

При ранних стадиях опухолей анального канала после операции и лучевой терапии прогноз очень хороший.

Реабилитация при колоректальном раке

Хорошая реабилитационная программа помогает пациентам, перенесшим колостомию, вернуться к нормальной жизни. В неко­торых центрах разработаны специальные программы обучения боль­ных уходу за стомой и обеспечения приспособлениями для устране­ния проблем, связанных с отсутствием естественного сфинктера.

Диспансеризация больных с колоректальным раком

После лечения колоректального рака важен диспансерный конт­роль, включающий оценку уровня сывороточного маркера РЭА. Частота появления последующих метахронных полипов или рака является высокой и достигает в целом 15—20%. При полном негативном обследовании колоноскопию достаточно делать каж­дые 2—3 года. Контроль за возможными рецидивами колоректального рака необходим, многие из них могут быть вылечены, даже с метастазами в печень.

SPONSORED LINKS: