Диагностика рака легкого

Рентгенологическая диагностика рака легкого

Рентгенологические проявления цент­рального рака зависят прежде всего от характера роста опухоли и калибра бронха, в котором она развивается. Наиболее часто наблю­дается внутрибронхиальный рост опухоли, возникающей обычно в устье одного из сегментарных бронхов. Поэтому наиболее ранними проявлениями центрального рака бывают сегментарная гиповентиля­ция, сегментарное вздутие, сегментарный ателектаз — состояния, обусловленные нарушением бронхиальной проходимости. При даль­нейшем росте опухоль инфильтрирует долевой бронх и возникают та­кого же характера изменения в легочной ткани. Обнаружение ателек­таза доли не является ранним признаком бронхогенного рака, и случае преимущественного экстрабронхиального роста опухоли рентгенологически определяется тень опухолевого узла в корневой зоне, иногда без значительных нарушений вентиляции. Последнее за­висит от калибра бронха и степени разрастания опухоли в его просвете и преимущественном инфильтративном росте опухоли тень на рентгенограммах теряет свои четкие очертания и переходит в окружающую ткань легкого. Иногда с самого начала может наблюдаться перибронхиальный рост, и тогда рентгенологически выявляется веерообразная тяжистость. Отсутствие динамики легочных изменений в течение длительного времени должно являться поводом для исключения диагноза рака и применения дополнительных методов рентгенологической диагностики рака легкого: компьютерная томография, бронхография, а в некоторых случаях и ангиография.

На компьютерных томограммах нередко выявляются: опухолевый узел невидимый за ателектазом зоны, полости распада в зоне ателектаза и узла, распространение опухоли по доле в зоне ателектаза, сужение крупных бронхов — некоторых зональных, промежуточных, главных, увеличение лимфатических узлов корня и средостения. Для того что­бы получить отображение сегментарных бронхов, необходимо произ­вести томограммы в специальных проекциях, которые позволяют расположить исследуемые бронхи в плоскости, параллельной кассете. Правильно проведенное исследование позволяет оцепить устья сег­ментарных ветвей — месте наиболее частой локализации централь­ного рака и избежать бронхографии.

На бронхограммах обнаруживаются следующие признаки опухолевой инфильтрации бронхов, помогающие в диагностике рака легкого: симптом «культи» — картина сле­по оканчивающегося бронха (в этом случае опухоль развивается на некотором расстоянии от начала данного бронха и заполненность участка бронха часто соответствует непораженному отрезку брон­ха); симптом «ампутации» — картина полного отсутствия бронха вследствие развития опухоли у начала бронха и непоступления в него контрастной массы; дефекты заполнения бронха (полукруглые, плоские, циркулярные), обусловленные степенью вовлечения в про­цесс стенки (с одной стороны или циркулярно) и врастанием опухо­ли в просвет бронха; местная ригидность бронха — отсутствие из­менений его просвета в фазе вдоха и выдоха.

При перибронхиальном раке сужение просвета бронхов наблюда­ется на большом протяжении с переходом на последующее развет­вление. Контуры суженных бронхов могут быть ровными. В этих случаях расширение просвета бронха в периферических отделах всег­да требует правильной расшифровки суженного участка, прежде чем объяснить расширение развитием цилиндрических бронхоэктазов.

На ангиограммах выявляется культя сегментарных или зо­нальных артерий из-за прорастания их стенок опухолью. В зоне ате­лектаза обычно заполняются артериальные ветви, но они резко сбли­жены. Это позволяет дифференцировать ателектаз от хронического неспецифического воспаления, сопровождающегося объемным умень­шением сегмента — зоны (доли). Хронический воспалительный про­цесс приводит к развитию цирроза и резкому обеднению сосудов; ателектаз при раке нередко наступает, когда отсутствует прораста­ние основного сосуда участка легкого, поэтому сосудистые стволы только сближаются из-за спадения сегмента, зоны (доли), количе­ство же их не уменьшается. Это важно, так как очень часто бронхо­графические данные могут быть одинаковыми как при ателектазе в связи с опухолью дренирующего бронха, так и при циррозах различ­ных отделов легкого.

Периферический рак часто случайно обнаруживается рентгеноло­гами. Развиваясь из слизистой оболочки мелких бронхов, опухоле­вый узел отчетливо выявляется на фоне воздушного легкого. Он имеет вначале четкие и часто бугристые очертания. Сравнительно скоро, а иногда и в начале выявления, границы узла становятся сма­занными из-за усиления легочного рисунка в окружности и появления грубой тяжистости. Периферический рак, распадаясь, образует чаше толстостенные полости, иногда обнаруживается несколько полостей. В редких случаях в результате распада остается тонкостенная полость.

На бронхограммах во время диагностики рака легкого можно обнаружить сужение мелких бронхов, проникающих в узел, наблюдаются ампутации субсегментарнпых ветвей бронхов. Бронхография должна быть направленной, количество введенного контрастного вещества — небольшим, чтобы заполненные ветви не перекрывали бронхи. Обычно при ангиографии выявляются обеднение сосудистого рисунка в области опухоли, обрыв сосудов, входящих к опухолевому узлу; иногда заметны проникновение судов в толщу опухоли и обрыв их. Раздвигание и оттеснение сосудов так, как это бывает при доброкачественных опухолях, на­блюдается нечасто и выражено нерезко.

Диагностика рака легкого в периферической форме практически устанавливается рентгенологически. Необходимо дифференцировать его главным образом с доброкачественными опухолями и туберкулемами. В дифферен­циальной диагностике рака легкого имеют значение томография и брон­хография. Обнаружение на компьютерных томограммах «штампованных» очертаний и гладкой поверхности узла говорит больше о доброкачественности процесса; выявление известковых включений по периферии узла и по соседству больше соответствует туберкулеме, хотя не исключает возможности развития периферического рака вокруг старых обызвест­вленных туберкулезных очагов. Наличие изменений в бронхах с не­сомненностью указывает на периферический рак легкого. Доброка­чественные опухоли раздвигают бронхи, не вызывая деструкции их стенок.

Верхушечный рак (типа Пенкоста) — периферический рак вер­хушки легкого. Рентгенологически дает картину, подобную апикаль­ным плевритам. Сравнительно быстро прорастает ребра, поэтому не­обходимо исследовать задние отделы 1—2—3 ребер. Нередко при этой форме рака может выявляться округлой формы тень в области верхушки, которая требует дифференциальной диагностики рака легкого с внутрилегочными доброкачественными образованиями, а при близком рас­положении к позвоночнику — и с внелегочными опухолями. Для опре­деления локализации опухолевого узла (в легком или вне его) не­обходимо исследовать больного в условиях наложения искусственного пневмоторакса. Дополнительные методы диагностики рака легкого — томография и бронхография — позволяют уточнить характер внутрилегочного об­разования.

Медиастинальный рак — сравнительно редко встречающаяся фор­ма рака легкого, которая клинически и рентгенологически проявляется расширением сосудистого пучка за счет увеличения лимфатических узлов, которые выступают в правое или левое легочное поле. В некоторых случаях лимфатические узлы дают картину «трубы» — выпрямленного, потерявшего очертания, расширенного сосудистого пучка. В легких не обнаруживается никаких изменений. С прогрессированием нередко начинает развиваться гиповентиляция, возникает ателектаз какого-либо участка позволяет выявить первичную локализацию опухоли.

При отсутствии каких-либо изменении в легочной ткани необходимо тщательно исследовать крупные бронхи с помощью компьютерной томографии. Маленькие опухоли в просвете крупных бронхов или в области бифуркации длительное время могут не вызывать нарушения вентиляции легких и являться источником метастазирования.

Если легочные изменения отсутствуют и состояние бронхиального дерева нормальное, по рентгенологической картине можно только высказаться об увеличении лимфатических узлов средостения, истин­ная природа которых не может быть установлена, а не о диагностике рака легкого.

Милиарный карциноз — гематогенный диссеминированный рако­вый процесс в легком с образованием большого количества мелких узелков. Он может быть проявлением первичного рака легкого, при котором один из узелков начальный первичный, а остальные пред­ставляют собой гематогенные метастазы. Для окончательного суж­дения о первичности легочного процесса при данной рентгенологиче­ской картине, необходимо исключить первичную локализацию опухоли в других органах.

Бронхологическая диагностика рака легкого заклю­чается в визуальном исследовании трахеи и бронхов при бронхоскопии.

Диагностика рака легкого с помощью лабораторных методов исследования

При анали­зе крови считается характерным лишь изменение тромбоцитарной формулы с увеличением количества старых форм тромбоцитов. Лейкоцитоз, изменение лейкоцитарной формулы не являются специфич­ными и отражают лишь степень сопутствующего воспалительного компонента.

Исследование плеврального экссудата при раковом плеврите, особенно неоднократное, иногда является кратчайшим путем диагностики рака легкого и начала лечения.

Морфологическая диагностика рака легкого

Заключительным методом диагностики рака легких есть морфологическое исследование ткани, полученной после биопсии.

Диагностика рака легких с помощью медиастиноскопии

Для оценки состояния паратрахеальных и перибронхиальных лимфатических узлов служит метод медиастиноскопии, который позволяет осмотреть переднее средостение, произвести биопсию подозрительных лимфатических узлов и при на­личии метастазов в ряде случаев избежать ненужной торакотомии.

Медиастиноскопия или парастернальная (передняя) медиастинотомия позволяют уточнить состояние лимфатических узлов средосте­ния (паратрахеальных, трахеобронхиальных, бифуркационных, а так­же передних медиастинальных при увеличении их размеров, выявить при биопсии метастатическое поражение, провести более точную диагностику рака легкого и в связи с этим судить о возможности оперативного вмешательства и выборе метода консер­вативного лечения.

При небольших размерах периферической опухоли и неэффектив­ности методов получения материала для морфологической диагностики рака легкого, невозможности уточнения диагноза другими методами, поскольку динамическое наблюдение отвергается современной онкологией, показана диагностическая торакотомия. Проводится пункционная биопсия опухолевого узла или его удаление по принципу резекционной биопсии — плоскостная, клиновидная или сегментарная лобэктомия с расширением вмешательства в случае выявления рака до пневмонэктомии в зависимости от распространенности опухоли.