Наиболее характерной доброкачественной опухолью брюшной стенки являются так называемые десмоиды.
Хотя по своей структуре десмоиды брюшной стенки относятся к доброкачественным опухолям, но с клинической точки зрения обладают опасными качествами, а иногда действительно превращаются в истинные фибросаркомы. Название «десмоид» является собирательным. В это понятие входят новообразования, состоящие из соединительной ткани, исходящие из фасций, апоневрозов, сухожилий, а также из мышц брюшной стенки. Их впервые описал Мак-Ферлейн (McFarlane) в 1832 г. Название десмоид было дано потому, что первоначально опухоль имеет форму тяжа.
Абдоминальные и даже внутриабдоминальные типические десмоиды являются своеобразными фибромами, возникающими в оболочке (перимизиум) мышц живота. Они встречаются не так уже редко.
Обычно десмоиды брюшной стенки возникают в гипогастральной области, чаще всего в зоне влагалища прямых мышц, исходя из его заднего листка и сухожильной перемычки, если они располагаются выше линий Дугласа. Ниже линий Дугласа они исходят или из переднего листа влагалища прямой мышцы или из фасциальных образований, а иногда из апоневроза белой линии; реже они исходят из соединительнотканных прослоек боковых мышц, особенно в зоне края внутренней косой и поперечной мышц по верхней границе пахового канала.
По виду десмоиды характеризуются сначала продолговатыми очертаниями, плотны на ощупь и безболезненны. Поверхность их представляется гладкой. Достигнув 5—6 см в длину, они растут быстрее. Первоначально десмоиды подвижны относительно листка брюшины, а кожа с ними также не сращена. Позже имеют выраженную тенденцию срастаться с брюшиной, могут впячивать его глубоко в брюшную полость и через него вступить в сращения с внутренними органами.
В самом начале своего развития они еще более или менее отделимы от волокон мышц стенки живота, но потом четкое отграничение довольно быстро исчезает и тогда вылущить десмоидную опухоль из мышц без нарушения целости мышечного вещества не представляется возможным.
Гистологически десмоиды брюшной стенки чаще всего являются фибромами с малым количеством клеточных элементов. Однако встречаются градации от совершенно бесклеточных фибром до таких клеточных скоплений, что десмоид трудно отличить от фибросаркомы.
От истинных фибром десмоиды отличаются своим отношением к мышечным элементам. Истинные, или обычные, фибромы развиваются обычно под кожей. Десмоиды же залегают глубоко в мышцах и характеризуются 3 качествами: не имеют капсулы, склонны к инфильтрированию и обладают свойством пронизывать, разрушать мышечную ткань.
Причины
Развитие десмоидов брюшной стенки до сих пор с полной точностью еще не объяснено. Более всего принята теория их травматического происхождения на почве надрывов мышц и соединительнотканных элементов. Очень важным в этиологическом отношении является тот факт, что 75—85% всех десмоидов возникает у женщин 30-40 лет и 95% у женщин, по несколько раз рожавших. Большинство хирургов отмечают связь между возникновением десмоидов и беременностью или родовым актом. До последнего времени полагали, что толчком к развитию десмоидов служат надрывы тканей стенки живота или очаги межмышечных гематом. Однако есть основание считать, что патогенез десмоидов брюшной стенки более сложен. Учитывая их связь с родами, отметили наличие связи между образованием этих опухолей и увеличением в них количества гормональных гонотропных и эстрогенных веществ.
Протекание
Клиническое течение десмоидов брюшной стенки характеризуется обычно медленным и продолжительным ростом. С течением времени рост их ускоряется. В прежнее время были описаны десмоиды крупных размеров. Теперь их удаляют раньше, поэтому не приходится наблюдать такого сращения их с кожей, чтобы на последней возникали бы поверхностные изъязвления или даже участки глубокого гнилостного распада, если до этого десмоид не превратился в фибросаркому. Они могут долгое время расти, не вызывая никаких болевых явлений. Только в дальнейшем, достигая большой величины, они вызывают иногда стреляющие, иногда тянущие боли и неудобство при напряжении стенки живота. Если десмоид оказался фибросаркомой, то явления эти возникают раньше, а рост опухоли становится более быстрым.
Фиброзные формы десмоидов не склонны поражать регионарные лимфатические узлы, а тем более давать отдаленные метастазы. В случаях их озлокачествления, которое в общем бывает очень редко, поведение их может меняться. Однако и в этих случаях тенденция к поражению регионарных лимфатических узлов у них выражена слабо. Тенденция к рецидивам у десмоидов очень велика.
Диагностика
Распознавание десмоидов брюшной стенки легко не всегда, особенно если они располагаются в задних слоях брюшной стенки. Диагностика чрезвычайно осложняется, когда десмоид располагается в толще задней брюшной стенки. При такой локализации они дают повод к смешению с самыми различными позадибрюшинными опухолями, от которых до операции их не всегда возможно отличить. При таком расположении десмоиды вызывают сильный застой в венах кавальной системы. При расположении в передней брюшной стенке распознавание представляется более легким. В случаях поверхностного расположения наиболее подсказывающим признаком является малая болезненность опухоли и косое расположение ее длинника, гладкость плотной поверхности, нечеткое отграничение ее от мышечно-апоневротического слоя. В случаях расположения сзади мышц стенки живота, распознавание ее становится труднее и часто очень осложняется тем, что опухоль оказывается сращенной с париетальным листком брюшины, впячивается в брюшную полость, может оказаться сращенной с ее органами и создать впечатление, что она исходит из них и прорастает брюшную стенку, а не наоборот. Требуется тщательная пальпация и попытка приподнять опухоль. Диагноз облегчается, если будет тщательно собран анамнезе выяснением, не располагалась ли опухоль вначале в толще стенки живота. Имеет практическое значение симптом, описанный Бушаку. Он заключается в том, что при напряжении мышц десмоид, расположенный в ее толще, становится несмещаемым, а опухоли, относящиеся к брюшным органам, сохраняют смещаемость по отношению к стенке живота. Наконец, в ряде затруднительных случаев установлению диагноза может помочь применение диагностического пневмоперитонеума.
Лечение десмоида брюшной стенки
Лечение — возможно раннее, достаточно широкое иссечение. Вылущение десмоидов почти никогда не удается, да оно и неразумно, так как опухолевые элементы могут остаться в виде отрогов между мышечными волокнами. Так как десмоиды брюшной стенки часто очень плотно сращены с париетальным листком брюшины, то операция должна заключаться в широком иссечении опухоли со значительным участком мышечно-апоневротических тканей в безусловно здоровых пределах и часто со значительным захватом париетального листка брюшины. В силу этого, не имея возможности предвидеть заранее, сращена ли опухоль с брюшиной или нет, разумно начинать операцию с чревосечения по соседству и, манипулируя из брюшной полости, сначала отделить сращения с теми или иными внутренними органами, а затем иссечь опухоль эн блок со всеми слоями брюшной стенки, включая и париетальный листок брюшины, если он с нею спаян. В таких случаях в брюшной стенке может остаться очень обширный дефект мышечно-апоневротических слоев. Для закрытия дефекта необходимо или сильное стягивание его краев или мышечно-апоневротическая пластика. На это приходится идти, так как попытка экономного иссечения может закончиться быстрым рецидивом.