Эпилепсия

Слово «эпилепсия» происходит от греческого — схватываю. Болезнь эта проявляется приступами судорог, во время каких больной падает,— отсюда русское название «падучая болезнь».

Классификация

Различают три главные формы эпилепсии:

1. общую;
2. частичную, или джексоновскую
3. частичную постоянную, или кожевниковскую.

Эпилепсия встречается очень часто (среди нервнобольных она состав­ляет 5—6%). На 1000 населения приходится в среднем 2—5 больных. Основную массу составляют больные общей эпилепсией.

Симптоматическая эпилепсия является симптомом органического заболе­вания головного мозга: опухоли, цистицеркоза, менингоэнцефалита или известного общего страдания — уремии, эклампсии и др. При генуинной эпилепсии не находят клинических признаков грубого деструктивного процесса в мозге. Термином «генуинная» хотят подчеркнуть самостоятель­ность этой болезни. Ее иногда называют также эссснциальной, идиопатической, криптогенной, истинной, настоящей эпилепсией или эпилептической болезнью. Падучая болезнь выступает у этих больных как самостоятельная нозологическая форма. Именно об этой форме эпилепсии и будет речь в дальнейшем.

Генуинная эпилепсия представляет собой хроническое за­болевание, которое характеризуется главным образом периодически на­ступающими припадками потери сознания и судорог. Из двух основных признаков эпилептического приступа — потери сознания и судорог — пер­вый является более важным, так как каждый припадок общей эпилепсии непременно сопровождается изменением сознания; судороги же наблюдают­ся не во всех случаях.

К вопросу о классификации эпилепсии к эпилептических припадков. Общепринятой научной классификации эпилепсии пока нет, что объяс­няется недостаточной изученностью этиологии и патогенеза болезни. Д. А. Марков считает, что в настоящее время правильно разли­чать три формы эпилепсии: 1) эпилепсию явно симптоматическую, 2) эпи­лепсию вероятно симптоматическую и 3) эпилепсию идиопатическую (генуинную).

На XI конгрессе Международной лиги борьбы против эпилепсии Гасто представил классификацию «эпилепсий», разделив их на три основные группы:

• Первичные генерализованные эпилепсии с неопределенными этиоло­гическими моментами, что вынуждает предполагать главным образом на­следственное предрасположение к этой болезни, вследствие чего малейшие метаболические нарушения, совершенно незначительные приобретенные поражения мозга становятся зпилептогенными.
• Вторичные генерализованные эпилепсии, когда этиологические момен­ты редко определяемы, но, сочетаясь обычно с нервно-психическими нару­шениями, позволяют приписать их диффузном) или многоочаговому пора­жению мозга.
• Парциальные (или фокальные) эпилепсии, определяемые более или менее четкими церебральными поражениями (травматические рубцы, ише­мический или инфекционный некроз, опухоли).

Классификация припадков эпилепсии:

Генерализованные припадки:

• Фокальные (парциальные) припадки:

1. Двигательные.
2. Сенсорные.
3. Вегетативно-висцеральные.
4. С психопатологическими феноменами.

• Вторичные генерализо­ванные.
• Гемиконвульсивные припадки и пароксизмы с перемежающимися очагами.

Каждая группа включает много разновидностей эпилептического при­падка, которые предлагается различать по их очаговой симптоматике, осо­бенностям электроэнцефалограммы в промежутке между приступами и со время припадка. Всего классификация эпилептических приступов насчи­тывает около 40 форм.

Причины

Эпилепсия вызывается сочетанным взаимодействием экзогенных и эндогенных факторов.

К внешним причинам эпилепсии относятся травмы черепа, инфекции, ин­токсикации. Особенно подчеркивается значение детской и родовой травм, а также менингоэнцефалитов, перенесенных в самом раннем возрасте в качестве осложнений детских инфекционных болезней или внутриутробно.

Из экзогенных интоксикаций все авторы признают эпилептогенное вли­яние алкоголя.

К эндогенным причинам эпилепсии относят эндокринные нарушения, вегетативные расстройства, патологию обмена веществ, возрастные изме­нения. Нарушение деятельности желез внутренней секреции высту­пает иногда так ясно, что некоторые авторы предлагают выделить как осо­бую группу эндокринно-токсическую эпилепсию. У большинства больных, однако, отчетливых симптомов дисфункции эндокринного аппарата не обнаруживается.

Значение возраста для возникновения эпилепсии определяется тем, что судорожная готовность мозга в различные периоды жизни резко меняет­ся. Детский мозг особенно легко отвечает судорожной реакцией на всякие вредности; имеет значение также период полового созревания, поло­вого увядания, старости. К эндогенным причинам эпилепсии относится и наследственный фактор. Одноименное наслед­ственное отягощение при эпилепсии, т. е. указание на эпилепсию у род­ственников больного, удается обнаружить примерно в 20% случаев. Чаще встречается отягощение болезненными формами, принадлежащими к так называемому семейному кругу эпилепсии (мигрени, заикание, лунатизм, запойное пьянство, эпилептоидная психопатия).

Много споров вызывал вопрос о роли алкоголизма родите­лей в этиологии эпилепсии. Особенно большое значение здесь, по-видимо­му, может иметь алкоголизм беременной матери. Сифилис родителей не­сомненно может быть одной из причин возникновения эпилепсии, проте­кающей по типу генуинной. Нетрудно допустить, что и другие инфекции или интоксикации беременной матери, в частности токсикозы беременности, могут иметь иногда аналогичное значение. Встречаются случаи эпилепсии, связанные с врожденным токсоплазмозом.

Основным фактором в этиологии эпилепсии многие клиницисты считают особое предрасположение к болезни в целом и к эпилептическим приступам в особенности.

Патогенез

Он все еще не выяснен и очень сложен. Невозможно пока точно ответить даже на вопрос о патогенезе наиболее характерного для эпилепсии синдрома судорожного приступа. Можно полагать, что эпи­лептический припадок возникает в результате взаимодействия многих, и в первую очередь, следующих, факторов: 1) эпилептогенных раздражений, связанных с различными органическими изменениями в мозге; 2) случай­ных причин; 3) иктогенных (порождающих приступ) влияний ранее пере­несенных припадков.

Симптомы

Самым характерным симптомом эпилепсии есть эпи­лептический приступ. Различают:

• большой эпилептический приступ (grand mal);
• малый эпилептический приступ (petit mal);
• психический эквивалент эпилепсии.

Чаще всего наблюдаются большие припадки. Больные, у которых эпи­лепсия выражается только малыми припадками и никогда в жизни не было большого судорожного приступа, встречаются крайне редко.

В большом эпилептическом припадке можно разли­чить четыре этапа: аура, тонические судороги, клонические судороги, сон.

Аурой (по греч. aura — дуновение, ветерок) в клинике называют предвестники эпилептического припадка, непосредственно предшествую­щие потере сознания. Аура наблюдается не во всех случаях. Она может быть вегетативной, моторной, сенсорной и психической.

Вегетативная аура проявляется неприятными ощущениями со стороны сердца, висцеральными болями, тошнотой, рвотой, позывом на мочеиспускание и дефекацию, местным гипергидрозом, резким покрас­нением или побледнением лица, иногда острым чувством голода, жажды. Моторная аура выражается сокращениями какой-нибудь определенной группы мышц лица или конечности. Иногда наблюдается более сложная двигательная аура, когда непосредственно перед припадком совершается один и тот же двигательный акт, жест, бег, вращение по кругу.

В чувствительной сфере припадку могут предшествовать в качестве ауры различные парестезии, боли, слуховые, зрительные, обо­нятельные и вкусовые ощущения. Психическая аура проявляется галлюцинациями, часто устрашающего характера, бредом, беспричинным резким сдвигом настроения — дис­форией: тяжкое угнетение, тоска, озлобленность, чувство внутренней опус­тошенности, блаженства. Аура характеризуется постоянством (у каждого больного своя, всегда одна аура) и кратковременностью. Она длится всего несколько секунд, редко больше. Период ауры протека­ет без потери сознания. Аура расценивается как симптом раздражения определенного участка мозга — эпилептогенной зоны. Клиническое значе­ние ее поэтому не только в том, что она является одним из важнейших при­знаков эпилептического приступа, но и в том, что аура указывает на лока­лизацию того болезненного процесса, который служит причиной судорож­ного припадка (при симптоматической эпилепсии), или на очаг, с которого развертывается эпилептический припадок при генуинной эпилепсии.

Особенно массивная и сложная вегетативная аура наблюдается при так называемой диэнцефальной (гипоталамической) эпилепсии, т. е. при общей эпилепсии, связанной с эпилептогенным очагом — морфо­логическим или только патофизиологическим — в гипоталамической области.

Вслед за аурой больной теряет сознание, падает, припадок переходит в стадию тонических судорог. Дыхание останавливается. Лицо больного бледнеет, затем делается синюшным. Голова повернута в сторону. Глаза обращены в сторону или кверху. Шейные вены вздуты. Челюсти сжаты. Руки разогнуты в локтях и обычно сжаты в кулак. В тонической стадии больной производит впечатление удушаемого. Длится эта фаза от нескольких секунд до полминуты. В конце ее наступает дрожание. В стадии клонических судорог голова больного сгибается и раз­гибается, с силой поворачивается в сторону, мускулатура лица клонически сокращается, головой больной бьется о землю, руки и ноги сгибаются и разгибаются. Дыхание восстанавливается и делается храпящим. Цианоз лица проходит. Пульс учащается. Эта стадия продолжается от полминуты до 5 мин. После периода клонических судорог у больных наступает сон, который мо­жет длиться от минут до часов.

Обычная продолжительность эпилептического судорожного приступа от ауры до окончания стадии клонических судорог равна 3—5 мин. По прекращении судорог зрачки слабо реагируют на свет или в течение неко­торого времени не реагируют совсем. Коленные и ахилловы рефлексы обычно отсутствуют, но могут быть повышенными. Часто вызываются симптомы Бабинского, Оппенгейма. Проснувшись, больной чувствует разбитость. О припадке он не помнит, может о нем и не знать. Только с течением времени больной, которому рассказали об его припадке, начи­нает понимать, что он был, по чувству разбитости, следующему за припад­ком, или по другим признакам.

Некоторые больные по окончании судорожного приступа не засыпают сразу, но и не приходят в себя, а пребывают некоторое время в состоянии амбулаторного автоматизма: При этом больные бессознательно говорят, авто­матически делают различные действия, о которых они потом ничего не помнят, иногда галлюцинируют. После припадка у ряда больных на­блюдаются временные парезы (чаще монопарезы), преходящая афазия или другие временные неврологические синдромы (брадифазия, дизартрия, нистагм, атаксия); больные часто жалуются на головную боль.

Малый припадок эпилепсии (epilepsia minor, petit mal)— состоит в кратковременной утрате сознания, обычно не сопровождающейся потерей равновесия. Больной не падает, а остается стоять или сидеть. Лицо его блед­неет. Зрачки расширены, не реагируют на свет. Часто наблюдаются небольшие подергивания в мышцах лица, насильст­венный поворот головы или быстропреходящая судорога той или иной конечности. Малый припадок имеет длительность от нескольких секунд до 30 секунд. Во время приступа больной обычно замолкает, прекращает начатую работу. По окончании припадка он продолжает разговор или прерванную работу. О происшедшем ничего не помнит. Припадок малой эпилепсии французы называют absence, что означает «отсутствие», так как во время приступа больной как бы отсутствует. Приступы малой эпилепсии могут проходить незаметно для окружающих. Petit mal часто наблюдается у детей. Роди­тели обычно характеризуют поведение ребенка во время приступа так: «ребенок стал задумываться». Приступы малой эпилепсии у детей, по-ви­димому, нередко сопровождаются аурой. Чувствуя приближение припад­ка, такие дети часто бегут к кровати или подбегают к находящемуся по­близости взрослому. Кроме описанных здесь простых абсансов, могут на­блюдаться и сложные (или атипичные) абсансы, сочетающиеся с другими феноменами (ретропульсия, пропульсия, слабый клонический компонент, вегетативные нарушения).

Термином «психический эквивалент» обозначают времен­ные острые психические расстройства, наступающие вне судорожных при­ступов и как бы заменяющие собой приступ. Эквивалент, как и припадок, начинается внезапно, без видимой внешней причины. Длительность его различна — от нескольких секунд до часов и даже дней.

Характер возможных психических нарушений но время эквивалента очень разнообразен. Чаще всего отмечается сумеречное состоя­ние сознания. Больные сохраняют способность двигаться и дейст­вовать, но при этом сознание их изменено и не соответствует сознанию этих больных вне припадка. Поступки и речь больного во время эквивалента чужды его личности.

В промежутке между припадками больные первичной генерализованной эпилепсией большей частью производят впечатление совершенно здоровых людей. Однако тщательное исследование выявляет у многих больных те или иные неврологические симптомы: слабость иннервации одного лицевого нер­ва, неравенство сухожильных рефлексов, иногда патологические рефлексы, нистагмоидные подергивания глаз и даже легкие парезы. Большая частота неврологических симптомов во внеприпадочном периоде наряду с данными патогистологического и пневмоэнцефалографического исследований подчер­кивают церебральный характер процесса при эпилепсии и ее право на мес­то среди органических заболеваний головного мозга. Случаи эпилепсии, в которых отчетливо выступает очаговая неврологическая симптома­тика, постоянная, хорошо выраженная аура, связанная с определенной эпилептогенной зоной, локальные изменения на электроэнцефалограмме, стойкие неврологические знаки, рентгенологические данные, относят к так называемой фокальной эпилепсии.

Нередко констатируются значительные отклонения вегета­тивной нервной системы: акроцианоз, ненормальный дермографизм, рас­стройство потоотделения, патологический симптом Ашнера, вегетативная асимметрия, себорейный статус.

Со стороны крови и ликвора ничего существенного не находят. Ликворное давление часто бывает несколько повышенным.

Эпилептический характер. Своеобразие психического облика больного эпилепсией — клинический факт, но выражено оно дале­ко не во всех случаях.

Начинается эпилепсия в детском возрасте. Больше половины всех больных истинной эпилепсией заболева­ют ею в возрасте до 20 лет, почти 3/4 — до 25 лет. Наибольшее число за­болеваний приходится на 16—20 лет. Эпилепсию, начинающуюся после 40 лет, называют поздней (epilepsia tarda), а после 60 лет — старческой (epilepsia senilis).

Течение в отдельных случаях крайне неодинаково. Нередко встречают­ся больные, перенесшие за всю жизнь всего только несколь­ко припадков и полностью сохранившие работоспособность. Но эпилепсия может быть причиной тяжелой инвалидности, если она сопровождается припадками или значительными психическими изменениями.

Эпилептический статус

Грозное явление в течении болезни — statusepilepticus, т. е. эпилептический статус, который выражается в многочисленных приступах, следующих один за другим, больной не успевает прийти в сознание. Эпилептический статус осложняет эпилепсию взрослых в 5% и эпилепсию детей в 8% всех случа­ев. Температура обычно повышена до 38—41°. В моче часто обнаружива­ется белок. Эпилептический статус может закончиться смертью в 15 — 30% и более случаев вследствие отека легких, аспирации, гипертермии, истощения миокарда или паралича дыхания. Большинство больных благополучно выходят из него, особенно при своевременно начатой и рациональной терапии.

Отдельный эпилептический припадок опасности для жизни не имеет, но он может послужить причиной смерти больного в за­висимости от определенной ситуации: припадок во время купания (даже в ванне), на высоте, поблизости от движущихся механизмов, у элек­трических проводов. Больные часто получают во время припадков тяжелые травмы, ожоги, в связи с чем у них обнаруживаются многочислен­ные рубцы на различных участках тела. Иногда происходят даже вывихи и переломы костей конечностей.

Диагноз

Базируется главным образом на типичных признаках эпи­лептического судорожного приступа, для которого особенно характерны следующие черты: припадок сопровождается полной потерей сознания и больной о нем ничего не помнит; больной падает, где придется, часто уши­бается; зрачковая реакция во время припадка отсутствует; наблюдаются цианоз лица, прикусывание языка, непроизвольное мочеиспускание; за судорогами следует сон; длительность припадка не больше 5 мин. По окон­чании его часто отсутствуют коленные и ахилловы рефлексы, появляются пирамидные знаки. Припадок нередко наступает ночью, у спящего, и обыч­но не связан в волнением. Начало припадков часто относится к детскому или юношескому возрасту.

Провоцирование эпилептического судорож­ного приступа. Трудность распознавания эпилепсии в межприступном периоде, когда невропатолог при постановке диагноза может исходить только из рассказа больного, породила ряд методов с целью искусственно спровоцировать судорожный приступ. Специально вызванный припадок дает врачу возможность не только уверенно диагностировать эпилепсию, но и познакомиться с характером судорог, их распространением, уточнить топику эпилептогенной зоны, что может иметь значение для хирур­гического лечения фокальной эпилепсии. Лучшим методом провокации эпилептического припадка до настоящего времени является усиленное дыхание (гипервентиляция, или гиперпноэ).

Электроэнцефалография при эпилепсии. Электроэнцефалографическое исследование оказывает значительную помощь в диагностике эпилепсии, распознавании отдельных форм болезни, выяв­лении эпилептогенной зоны, прогнозе в каждом случае и оценке результа­тов лечения.

Биоэлектрическая активность головного мозга часто обнаруживает при эпилепсии отклонения от нормы. Они особенно рельефны во время эпилеп­тического приступа или незадолго до него, но нередко обнаруживаются и в период между припадками, что является особенно ценным для врачебно-трудовой и военно-врачебной экспертизы. Электроэнцефалограмма может показывать двоякого рода изменения: 1) особенности, типичные для эпи­лепсии, и 2) отклонения, говорящие только о наличии какого-то органичес­кого заболевания головного мозга. Типичными для эпилепсии являются комплексы волна-острие, острые волны, пароксизмы медленных ритмических колебаний. Эти специфические эпилептические формы актив­ности встречаются нечасто. Но и неспецифические отклонения обнаружи­ваются не во всех случаях. У 22—34% больных электроэнцефало­грамма остается нормальной. Вместе с тем характерные для эпилепсии парок­сизмы медленных волн могут быть обнаружены у 3% здоровых людей. Они нередко регистрируются при мигрени, сосудисто-церебральных и пси­хических нарушениях. Из этого следует, что результаты электроэнцефа­лографии можно использовать лишь в сочетании со всеми остальными дан­ными и что при постановке диагноза эпилепсии клиническому методу принадлежит решающее слово. Наиболее специфическая форма электроэн­цефалограммы наблюдается при малых припадках, а именно: пик-волна с частотой 3 в секунду.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз приходится проводить с истерией, при которой также наблюдаются иногда большие судорожные приступы. Но в отличие от эпилептического истерический припадок связан с волнением; полной потери сознания при нем не наблюдается; обычно припадок бывает только у бодрствующего; зрачковая реакция сохранена; язык не прикусывается; непроизвольного мочеиспускания не происходит; во время припадка больная часто плачет, стонет, разговарива­ет; судороги гораздо более полиморфны, чем при эпилепсии: часто наблю­дается истерическая дуга (своеобразное положение больного — головой и пятками он касается постели, туловище изогнуто вперед наподобие ду­ги); припадок длится десятки минут, иногда полчаса и больше: послеприпадочного сна обычно не бывает; больные истерией редко ушибаются при падении, так как они успевают принять меры предосторожности. Эпилеп­тические припадки стереотипны; у каждого больного они всегда протекают почти совершенно одинаково. Истерические припадки, наоборот, могут сильно варьировать даже у одного человека.

Эпилептиформные припадки, напоминающие приступы генуинной эпи­лепсии, могут наблюдаться при органических поражениях головного моз­га. Важен и труден дифференциальный диагноз эпилепсии и опухоли мозга.

Уремическое происхождение судорожных припадков распозна­ется без особого труда, если только помнить о возможной зависимости эпилептиформных припадков от страдания почек.

Для эклампсии беременных характерны наличие беременности, высокое кровяное давление, отеки, белок в моче, отсутствие эпилептичес­ких припадков в прошлом. Надо иметь в виду, что иногда и при генуинной эпилепсии первый судорожный приступ возникает во время беременности.

При детской тетании (спазмофилия) нередко возникают общие су­дорожные приступы, очень напоминающие эпилепсию.

Тетания чаше наблюдается у детей грудного возраста, искусственно вскармливаемых; помимо общих припадков с потерей сознания, появля­ются типичные локальные тетаноидные судороги, часто отмечаются ларингослазм, симптомы Хвостека, Люста (постукивание по малоберцовому нер­ву позади головки малоберцовой кости вызывает сокращение перонеальных мыщц), Труссо, Эрба (повышение гальванической возбудимости нервов).

Интенционная судорога Рюльфа возникает в начале произвольного движения, особенно тогда, когда двигательный акт надо совершить быстро, неожиданно, например по команде, внезапному сигналу.

Диэнцефальную (гипоталамическую) эпилепсию надо отли­чать от гипоталамических кризов, проявляющихся только приступо­образно возникающими вегетативными расстройствами, без изменения сознания и эпилептических судорог, не сопровождающихся ни прикусом языка, ни непроизвольным мочеиспусканием. Во время криза может наблю­даться общая дрожь, напоминающая озноб. Криз тянется обычно значи­тельно дольше, чем эпилептический припадок. В поведении больного во время криза и тотчас после него мно­го черт, напоминающих истерию, и в случаях, когда приступ не являет­ся психогенным. Для диагноза гипоталамической эпилепсии существенное значение имеют данные электроэнцефалограммы в межприступном пери­оде и особенно во время приступа.

Малый припадок эпилепсии, если он сопровождается па­дением больного, может быть ошибочно принят за обморок. Распозна­вание базируется на том, что при обмороке обычно констатируется ухуд­шение пульса, ослабление дыхания, резкое побледнение лица. Развивается обморок не так внезапно, как petit mal, и длится дольше. Никогда он не сопровождается судорогами, непроизвольным мочеиспусканием, прикусыванием языка и последующим сном.

Дифференциальный диагноз психических эквивалентов эпилепсии представляет большие затруднения в случаях, когда они бывают единственной формой проявления болезни. Правильная оценка таких случаев требует компетенции опытного психиатра.

Лечение

Первая помощь во время судорожного приступа эпилепсии состоит только в мерах предотвращения тяжелых травматических повреж­дений. Нужно устранить все, стесняющее дыхание (расстегнуть воротник, расслабить ремень), вынести больного на безопасное место, поло­жить под голову что-то мягкое (подушку, пальто). Удержи­вать больного, как это иногда делают окружающие, набрасываясь на него и стремясь силой удержать его содрогающиеся конечности, нецелесообразно. Никаких лекарств во время припадка давать не следует. Не надо также будить больного, уснувшего после приступа.

Лечение эпилептического статуса требует безотлагательного, энергич­ного и, что самое важное, комплексного воздействия как на судорожный синдром, так и на вызванные им нарушения дыхания, сердечно-сосудис­той деятельности и гомеостаза.

В качестве противосудорожных средств вводятся (при необходимости — повторно) седуксен (1 ампула медленно внутривенно), гексенал или тиопентал-натрий 10 мг на 1 кг веса (внутримышечно вводит­ся 10% раствор барбитуратов, внутривенно — медленно 1% раствор), сульфат магния, хлорид кальция. В определенной ситуации через желу­дочный зонд вливается водная взвесь измельченных таблеток дифенина, гексамидина, бензонала, фенобарбитала. Отчетливым противосудорожным эффектом обладает вводимый в клизме хлоралгидрат (30—50мл 5% раство­ра для взрослого). Безуспешность перечисленных мероприятий или же наличие тяжелой комы с нарушением сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности делает показанным дозированный наркоз с применением миорелаксантов и переводом больного на аппаратное дыхание. В особо тяжелых и резистентных случаях может потребоваться сверхдлительный наркоз в течение часов и нескольких дней.

Для коррекции сердечно-сосудистых расстройств применяются строфан­тин, коргликон, кофеин, эуфиллин, папаверин, но-шпа. Нарушение гомео­стаза и, в первую очередь, развитие некомпенсированного метаболического ацидоза, делают показанным внутривенное капельное введение 4% рас­твора бикарбоната натрия (150—300 мл). Из-за гипервентиляции, гипер­термии, обильного потения и гиперсаливации больные быстро обезвожи­ваются, и поэтому они должны парентерально получать не меньше 1,5 лит­ров жидкости в сутки. Для борьбы с отеком мозга, особенно закономерно возникающим при эпилептическом статусе, вызванном интракраниальным органическим процессом, внутривенно вливается маннитол, мочевина, концентрированный раствор сухой плазмы, вводится лазикс. Показана люм­бальная пункция. При развитии гипертермии проводят охлаждение пу­зырями со льдом, вводят литические смеси с аминазином и димедролом.

У части больных эпилептический статус купируется сравнительно лег­ко — вслед за однократным внутримышечным введением седуксена, бар­битуратов или клизмы с хлоралгидратом. В других же случаях борьба с повторяющимися судорогами превращается в сложнейшую задачу, и не случайно до настоящего времени эпилептический статус остается тяжелым угрожающим жизни состоянием с летальностью до 15—30%. Успех лечения, однако, в значительной степени определяется правильностью тактики врача. Следует иметь в виду необходимость применения достаточных (нередко очень больших доз) противосудорожных средств, действие которых значительно усиливается при внутривен­ном введении. Как правило, предпочтение должно быть отдано седуксену, тиопентал-натрию и гексеналу, а сульфат магния и кальций должны рас­сматриваться лишь как вспомогательные средства. Необходимо также иметь в виду, что больному в эпилептическом статусе подчас больше угро­жает общее обезвоживание (эксикоз), нежели отек мозга.

Следует принять за правило своевременный перевод больных в реани­мационное отделение во всех случаях, когда лечение противосудорожными средствами не дает быстрого эффекта.

Общее лечение эпилепсии состоит в следующем: систематическое приме­нение брома, люминала, дилантина, гексамидина, бензонала, хлоракона, дегидратирующих лекарств; соблюдение больным определенного режима, прием глутаминовой кислоты, витаминов (С, B, РР, Д); проведение неко­торых физиотерапевтических процедур.

Хорошим противосудорожным средством является дилантин (дифенин), назначаемый взрослым по 0,1 г 2—3 раза с день. В отличие от люминала дилантин не дает снотворного эффекта. Препарат этот относится к гидантоинам. Хорошо зарекомендовал себя гексамидин. Суточная доза для взрослых 0,125—1,5 г (дозу увеличивают постепенно), для детей 0,125—0,75 г. Гексамидин следует принимать не менее б мес. Отличное противосудорожное действие оказывает тегретол. Назначают его по 200—400 мг 2—3 раза в день. При ма­лых припадках часто оказываются более эффективными триметин (взрос­лым по 0,2—0,3 г, детям по 0,1—0,2 г 2—3 раза в сутки), морфолеп, суксилеп.

Медикаментозное лечение эпилепсии никогда нельзя сразу обрывать, так как это угрожает резким учащением припадков и даже наступлением эпилептического статуса.

Больным эпилепсией категорически запрещается поздно засиживаться ночью, недосыпать. Необ­ходимо избегать переутомления, полноценно использовать для отдыха выходной день. Полезны прогулки, легкие физкультурные упражнения. Питание должно быть смешанным, с преобладанием молочных и овощных блюд, приемы пищи — регулярными. Богатая жирами диета (кетоногенная) уменьшает наклонность к припадкам (особенно у детей). Необходи­мо добиваться нормального функционирования кишечника. Целесообразно ограничить введение в организм поваренной соли, так как ион натрия спо­собствует задержке воды в тканях. Алкогольные напитки совершенно исклю­чаются независимо от количества и крепости. Больной должен также отказаться от курения или довести его до минимума. Мелькание света и тени в кино, во время телевизионных передач может провоцировать при­ступ у больного с частыми припадками.

Больные генерализованной, генуинной эпилепсией, не поддающиеся медикаментозной терапии в течение 2—3 лет, могут быть подвергнуты хирургическому лечению, если клиническое или подробное электрофизиологическое исследование дает возможность выявить эпилептогенный очаг. Методика — субпиальное отсасывание коры или стереотаксическая опера­ция на подкорковых образованиях, обнаруживающих эпилептическую биоэлектрическую активность. Последняя форма вмешательства в насто­ящее время усиленно изучается. Основным методом лечения генерализо­ванной эпилепсии пока остается систематическая дифференцированная медикаментозная терапия. Нужны поиски более эффективных лекарств и совершенствование форм хирургического лечения.

Инвалидность

Большую практическую важность имеет вопрос о трудоспособ­ности и допустимых при этой болезни профессиях. Данный вопрос мо­жет быть решен только индивидуально, с учетом всех особенностей каждо­го случая. Надо всячески поддерживать стремление больного продолжать работать, оставаться на прежней должности, если только это возможно по состоянию здоровья. Перевод на инвалидность, отсутствие систематичес­кого труда плохо отражаются на психическом состоянии лиц, страдающих эпилепсией. Однако такой больной (даже при редких припадках) не может оставаться на работе, связанной с пребыванием на воде, на высоте, по­близости от движущихся механизмов, от огня, ям.

При решении вопросов трудовой экспертизы эпилепсии нужно иметь в виду, что некоторые больные склонны недооценивать тяжесть сво­ей болезни, очень оптимистически смотрят на ее течение, возражают против всякого ограничения их труда. Иногда встречаются даже случаи настоящей диссимуляции, когда больные скрывают свою болезнь, берутся за опасные для них профессии, поступают на военную службу.

Дети должны продолжать учиться в общей школе, если у них нет психи­ческих изменений и дневных судорожных приступов. В случае невозмож­ности посещать школу ребенок, страдающий эпилепсией, должен учиться дома. Совет немедленно бросать учебу, как только ребенок перенес нес­колько судорожных приступов, является ошибочным. Правильно организованный физический и умственный труд не только не вреден, но даже полезен при эпилепсии.

Прогноз

Эпилептические припадки, возникшие в первые годы жиз­ни, могут позже прекратиться, так как судорожная готовность головного мозга с годами уменьшается. Много хуже прогноз при эпилепсии, проявив­шейся впервые в возрасте 7—10 лет. Приступы, возникшие в период поло­вого созревания, иногда прекращаются к 20—25 годам. При эпилепсии взрослых прогноз хуже в отношении излечения. Возможны ремиссии в течение месяцев и даже многолетние перерывы, когда припад­ков совсем не бывает. Чем дольше тянется эпилепсия и чем больше припад­ков перенес больной, тем хуже предсказание. Появление психических изменений резко омрачает прогноз. Многие больные эпилепсией излечи­ваются. Современные методы лечения дают возможность врачу существен­но повлиять на течение болезни и особенно на частоту припадков в боль­шинстве случаев. Примерно у 25% больных болезнь мало поддается тера­пии и постепенно прогрессирует.