Тромбоз глубоких вен и обусловленная им тромбоэмболия легочной артерии — одно из опасных хирургических осложнений. По данным исследований, проведенных в двух крупнейших больницах, у каждого десятого умершего больного причиной смерти послужила тромбоэмболия легочной артерии. Наиболее высок риск у больных ортопедического и онкологического профиля, а также после ампутации бедра. Хотя сосудистая хирургия и не занимает лидирующих позиций в этом списке, частота венозного тромбоза после хирургических вмешательств на артериях достаточно высока и достигает при аорто-подвздошных реконструкциях 20-30%, при бедренно-подколенных — 8-20%.
Методы профилактики тромбообразования
В настоящее время проблеме профилактики тромбообразования уделяется большое внимание. Определены категории риска, разработаны методы профилактики послеоперационного тромбоза, тромбоэмболии легочной артерии. Последнее в общих чертах сводится к следующему:
- Медикаментозное воздействие на свертываемую систему крови, мини-дозы гепарина (10 000-15 000 ЕД/сут), низкомолекулярный гепарин.
- Воздействие на реологию крови; в частности, под влиянием декстранов уменьшается число тромбозов, вовлекающих крупные вены. Дезагреганты (аспирин, курантил), хотя и признаются неэффективными, все же потенцируют действие гепаринов и декстранов. К этой группе мероприятий также относятся обеспечение гидратации, поддержание нормоволемической гемодилюции.
- Физические методы профилактики тромбообразования, которые направлены на уменьшение стаза крови в глубоких венах. К ним относятся прерывистая пневмокомпрессия, электростимуляция мышц голени, эластичная компрессия, снижение сроков постельного режима.
Нет сомнений, что необходимость предупреждения тромбоза глубоких вен сегодня должна восприниматься лечащим врачом абсолютно бесспорно, как, например, применение антибактериальной терапии.
Что мешает профилактике тромбообразования?
Не следует забывать о проблемах, которые затрудняют проведение профилактики тромбообразования. Так, применение низкомолекулярных гепаринов и мини-доз гепарина может вызвать геморрагические осложнения, а недозируемая эластическая компрессия — обратный эффект, усугубляя нарушения кровотока в глубоких венах.
В этих условиях внимание следует уделить методам, необходимость применения которых несомненна и обоснована не только с позиций профилактики тромбоэмболических осложнений, но и общими задачами корригирующей терапии в раннем послеоперационном периоде. Речь идет об адекватной гидратации, поддержании умеренной нормоволемической гемодилюции. Так, например, целесообразность введения декстранов при ишемии конечности не вызывает сомнения. Оно является обоснованным, независимо от показаний, противопоказаний и других условий, определяющих возможность применения гепаринов, прерывистой пневмокомпрессии или активизации локомоторной функции. Общие принципы интенсивной терапии у больных с сердечно-сосудистой патологией в послеоперационном периоде хорошо известны.
Следует сдержанно относиться к гемотрансфузии. Согласно современной концепции безопасного переливания крови единственным показанием к нему является необходимость «протезирования» структурно-функционального компонента крови пациента. При этом в ближайшие сроки после операции нет оснований для полного достижения физиологических параметров лабораторных показателей. В послеоперационном периоде нормоволемическая гемодилюция не только допустима, но и патогенетически обоснована у больных облитерирующими заболеваниями артерий, поскольку способствует снижению нагрузки на сердце, нормализации функции почек, улучшению периферического кровообращения, профилактике тромбообразования. Поддержание показателей содержания эритроцитов в пределах 2,6-2,8х1012, показателя гематокрита — 25-28%, на наш взгляд, можно считать оптимальным в ближайшем послеоперационном периоде, что полностью согласуется с данными, характеризующими принципы гемотрансфузии в других областях хирургии.
Риск тромбообразования может послужить поводом для сомнений в целесообразности применения кальция хлорида в послеоперационном периоде. Это весьма распространенная точка зрения. Действительно, ионы Са2+ играют важную роль в реализации сразу нескольких этапов свертывания крови: активизация Са2+-зависимой фосфолипазы А2, протромбина, фактора транс-глютаминазы. Однако уровень кальция в плазме крови, поддерживаемый паратиреоидным гормоном, на несколько порядков превышает его внутриклеточное содержание и всегда заведомо выше того количества, которое необходимо для участия в реакциях гемостаза. Можно ожидать вероятного влияния на свертывающую систему гипертонических растворов кальция хлорида (10% раствор), введение которого быстро и значительно повышает концентрацию Са2+ в плазме крови, но не гипотонических растворов, инфузия которых подобного действия не оказывает.