Выбор метода лечения почечного давления, и его причины – стеноза почечной артерии (СПА) вызывает споры среди специалистов. Это обусловлено противоречивыми данными клинических исследований. В многочисленных сообщениях и нерандомизированных исследованиях показана эффективность баллонной ангиопластики и стентирования почечных артерий в лечении реноваскулярной гипертензии и улучшении почечной функции.
Цель лечения стеноза почечной артерии:
- нормализация АД;
- сохранение функции почек;
- уменьшение риска сердечно-сосудистых осложнений;
- контроль факторов риска прогрессирования атеросклероза. В настоящее время выбор метода лечения регламентирован
- рекомендациями по лечению поражений периферических артерий ACC/AHA 2005.
Медикаментозное лечение почечного давления
Рекомендации
Класс I
Ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, блокаторы кальциевых каналов эффективны для лечения почечного давления, связанного с односторонним СПА.
Класс III
Лечение почечного давления ингибиторами АПФ, блокаторами ангиотензиновых рецепторов противопоказаны при двусторонних гемодинамически значимых СПА и при наличии СПА единственной функционирующей почки.
Эндоваскулярные вмешательства при лечении почечного давления
Рекомендации
Класс IIb
Ангиопластика (предпочтительно в сочетании со стентированием) показана больным с СПА более 60% с наличием симптомов, связанных со СПА.
Класс I
При проведении баллонной ангиопластики остиальных стенозов необходимо также стентирование (уровень доказательности B).
Класс IIb
Эндоваскулярная коррекция СПА может применяться у больных с почечным давлением и нарушенной функцией почек (уровень доказательности B).
Класс IIb
Эндоваскулярная коррекция (баллонная ангиопластика или баллонная ангиопластика со стентированием) СПА показана больным с СПА и необъяснимой рецидивирующей застойной сердечной недостаточностью.
Эндоваскулярное лечение стеноза почечной артерии
Эндоваскулярное лечение в большинстве случаев применимо при остиальных стенозах и СПА, не переходящих на ее бифуркацию.
В периоперационном периоде и далее пожизненно после стентирования пациент должен принимать антиагреганты (ацетилсалициловая кислота 75-100 мг раз/сутки и клопидогрел 75 мг раз/сутки).
Противопоказания к применению эндоваскулярной коррекции при лечении почечного давления:
- Протяженные СПА с распространением стеноза в дистальный сегмент и/или ветви почечной артерии.
- Короткая почечная артерия, пораженная на всем протяжении.
- Наличие нескольких почечных артерий небольшого диаметра (менее 2 мм).
- Выраженный кальциноз аорты, артерии почки или выраженное диффузное атеросклеротическое поражение аорты.
- Поражения артерии почки у детей.
Нецелесообразно проведение профилактических вмешательств при СПА (у больных с гемодинамически значимым СПА без нарушения функции почки и без артериальной гипертензии или с артериальной гипертензией, хорошо поддающейся медикаментозной коррекции).
Ведение больного после стентирования
Назначают двойную антиагрегантную терапию почечного давления: ацетилсалициловая кислота 75-150 мг/сут и клопидогрел 75 мг/сут как минимум месяц. Затем — постоянная монотерапия ацетилсалициловой кислотой 75-150 мг/сут.
Периодическое обследование не стандартизировано, однако оптимальным можно считать проведение УЗДАС почечных артерий через 1 мес, затем через каждые 6 мес в течение 2 лет, затем раз в год.
Пиковая скорость кровотока в артерии почки по данным УЗДАС большая, чем 180 см/с, свидетельствует о рестенозе. Необходим ежедневный контроль АД.
Критерии, характеризующие отдаленные результаты
- Стабильное изменение уровня АД.
- Стабильное изменение функции почки.
- Проходимость почечной артерии и частота рестенозов.
- Продолжительность жизни без гемодиализа.
- Сердечно-сосудистая выживаемость.
Реконструктивные хирургические вмешательства
Хирургическая реконструкция целесообразна:
- когда показана реваскуляризация почечной артерии, однако эндоваскулярные методы неприменимы;
- при протяженных, множественных СПА с распространением на ветви;
- при рестенозах почечной артерии, когда проведение повторного эндоваскулярного лечения невозможно или оно оказалось неэффективным;
- при невозможности прохождения стеноза артерии почки во время эндоваскулярного вмешательства;
- при осложнениях во время баллонной ангиопластики при лечении почечного давления, стентирования артерии почки — разрыве ее, диссекции или окклюзии, когда коррекция эндоваскулярными методами неэффективна;
- при СПА во время проведения операции по поводу аневризмы аорты, стенооклюзирующих поражений аортоподвздошного сегмента.