История развития пересадки органов

Пересадка почки. Первая попытка пересадить почку была осуществлена в нача­ле XX в. во Франции: почку козы пересадили на руку женщины, умирающей от уремии. Естественно, трансплантат был отторгнут, а женщина погибла.

В 1934 г. Ю.Ю. Вороной пересадил почку, взятую у трупа, на бедро женщины, умирающей от отравления сулемой. Технически операция была выполнена хорошо, но почка не функционировала и женoина погибла через два дня.

Успешную трансплантацию почки осуществил американский хирург Д. Мюррей. Он пересадил орган от одного близнеца другому с положительным долгосрочным ре­зультатом. В 1990 г. Д. Мюррею была присуждена Нобелевская премия за успехи в трансплантологии.

Техника операции. Пересадку почки выполняют гетеротопически, сшивая почеч­ные артерию и вену донора с подвздошными артерией и веной реципиента. Операцию проводят в подчревной области. Мочеточник пересаженной почки вшивают в мочевой пузырь или сшивают с концом оставленного мочеточника, так как пораженную почку больного, которая стала ненужной, удаляют (как правило, в момент пересадки).

В качестве иммунодепрессанта вводят циклоспорин А, преднизолон, азотиоприн. Пересадку почки (в основном трупной) в настоящее время выполняют в 239 научных центрах.

Пересадка печени. Впервые пересадку печени в эксперименте на собаке выпол­нил в 1959 г. Ф. Мур, в клинике — в 1960 г. американский хирург Т. Старцль.

Печень пересаживают орто- и гетеротопически. Выполнение ортотопической пересадки связано с рядом трудностей: удаление печени реципиента, чрезмерная чувствительность гепатоцитов к ишемии (15-минутное прекращение кровотока яв­ляется причиной значительного повреждения гепатоцитов, развития гемодинамических и метаболических расстройств). Несмотря на это, ортотопическую пересадку печени проводят чаше, так как гетеротопическая (при которой сохраняется печень больного) — еoе более сложная операция. Это связано с тем, что в брюшной по­лости тяжело найти место для второй печени, поэтому необходимо удалять селезен­ку или почку, пересаживая печень в левое подреберье; печень донора должна быть небольшой; ненормальное положение печени приводит к гемодинамическим рас­стройствам, нарушению функции органа через сдавление паренхимы, артериальных кровеносных сосудов, вен; может развиваться тромбоз.

В клинике гетеротопическую пересадку печени впервые осуществил Апсолон в 1964 г. С 1967 г. в США и Европе проведено свыше 2,5 тыс. трансплантаций печени. Наибольший срок жизни реципиента — 7,5 года.

В последнее время стараются пересаживать часть печени от живого донора. Пос­кольку печень — хорошо регенерирующий орган, часть ее можно пересадить от ро­дителей детям. Считается, что пересаженная часть органа сможет прижиться в орга­низме ребенка, а донорская печень восстановится до нормальных размеров на протя­жении 4—6 недель. Если подобные эксперименты будут успешными, такая транс­плантация позволит решить проблему недостаточного количества доноров печени, особенно для детей. Совет по трансплантации США сообщает, что своего донора ежедневно ожидают 750 людей.

Первая попытка пересадить печень от живого донора была предпринята в Бра­зилии девочке 4 лет (больная умерла). Вторая операция, проведенная в Австралий­ском королевском детском госпитале, оказалась успешной. В Брисбейне пересадку четверти печени 29-летней японки Атсуко Цуруяма ее 17-месячному сыну выпол­нил врач Кристоф Брельш.

Больным с острой печеночной недостаточностью проводят подсадку печени животных, чаще свиньи (раньше с этой целью использовали печень бабуина, теле­нка). Это временное экстракорпоральное подключение ксенотрансплантата проводят на сосудах нижней или верхней конечности. В мире проведено 300 таких опера­ций, в том числе более 50 в странах бывшего СССР.

Пересадка сердца. Третьего декабря 1967 г. в больнице Хроте-Схюр (Кейптаун) д-р Кристиан Барнард пересадил сердце 20-летней Дениз Дарваль, погибшей в ав­томобильной катастрофе, 50-летнему Луису Вашканскому.

Экспериментальные пересадки сердца проводились задолго до этого. Первую попытку осуществил А. Каррель. В 1905 г. он пересадил сердце собаки на шею дру­гой собаки. Ортотопическую пересадку сердца на собаках проводили В.П. Демихов (1949), К. Бейли (1953), Н. Шамуэй (1961).

Н. Шамуэй и П. Лоуэр детально разработали на собаках (около 500 животных) методику пересадки сердца, которая сейчас применяется во всех клиниках мира. Со­гласно этой методике у реципиента отсекают желудочки сердца, оставляя часть пред­сердий с полыми и легочными венами. Эта часть предсердий называется пластинкой, или тарелочкой. Именно к ней подшивают желудочки с частью предсер­дий донора. После этого накладывают сосудистый анастомоз лишь на легочный ствол и аорту (вместо сшивания еще двух полых и четырех легочных вен). В настоящее время таким образом выполняются все ортотопические пересадки сердца.

Наиболее частыми показаниями к трансплантации сердца являются застойная кардиомиопатия и ишемическая болезнь сердца, когда даже хирургические методы лечения и операции полностью неэффективны.

2 января 1968 г. К. Барнард выполнил вторую трансплантацию сердца стомато­логу Филиппу Блайбергу, взяв сердце у 24-летнего метиса Клайва Хаупта. Это стало толчком к широкому применению трансплантации сердца в США, Великобрита­нии, Франции, Канаде, Аргентине, Японии. Но эти попытки часто были неудачны­ми вследствие реакции отторжения трансплантата.

Со временем благодаря применению новых эффективных иммунодепрессантов трансплантированные сердца начали приживаться.

После первой операции по пересадке сердца выполнено большое количество подобных вмешательств: в США — Н. Шамуэем, А. Кантровицем, М. де Бекей, Н. Кули, во Франции — Ш. Дюбо, Э. Анри, в СССР — В.И. Шумаковым, А.М. Марцинкявичусом.

Пересадки сердца осуществляются во всех экономически развитых странах мира. Всего выполнено свыше 200 тыс. трансплантаций сердца. Первенство принадлежит Станфордскому университету (в нем работал Н. Шамуэй). Возрастает и максималь­ный срок жизни реципиентов. В настоящее время даже проводятся мировые спор­тивные соревнования с участием людей, живущих с пересаженным сердцем.

Сегодня выполняют имплантацию искусственного сердца, рассматривая дан­ную операцию как первый этап пересадки донорского сердца, которое не всегда можно получить безотлагательно. В 1982 г. в госпитале корпорации «Хьюмена” в городе Луисвилл (штат Кентукки) 38-летний хирург Уильям де Врис (заведующий кафедрой сердечно-сосудистой хирургии университета в Солт-Лейк-Сити) имплан­тировал механическое сердце Барни Кларку.

Искусственное сердце (поиски его успешной автономной конструкции прово­дят во многих странах) рассматривается врачами как временный протез органа.

Трансплантация сердечно-легочного комплекса и легких сопровождается зна­чительными трудностями. До сих пор не решены вопросы консервации легких: все имеющиеся методы не могут предотвратить возникновение ателектазов.

В качестве метода краткосрочной консервации применяется иммерсионное ох­лаждение в консервирующем растворе (чаше всего Коллинза). Метод укутывания лоскутом сальника бронхиального анастомоза позволил выполнить основную зада­чу по хирургической технике пересадки легких.

Основным иммунодепрессантом, применяемым при пересадке легких и сердеч­но-легочного комплекса, признан циклоспорин А, так как глюкокортикостероиды нарушают процессы заживления и способствуют возникновению стриктур дыха­тельных анастомозов. Однако следует отметить, что циклоспорин А со временем может вызвать облитерирующий бронхиолит.

Пересадка поджелудочной железы. Первую пересадку поджелудочной железы (вместе с частью двенадцатиперстной кишки) выполнил в 1967 г. Лиллихей.

Показанием к пересадке поджелудочной железы является тяжелый сахарный диабет с осложнениями метаболического характера. Пересаживают поджелудочную железу (ее часть) от живого родственного донора или (чаше) от трупа.

Преимущество отдают трансплантации поджелудочной железы в брюшную по­лость и соединению ее с подвздошными, селезеночными или почечными сосудами. Ортотопическая пересадка органа с учетом топографии железы технически является очень сложной и характеризуется высоким уровнем ранней послеоперационной смертности. Это ограничивает ее применение.

Европейские центры по трансплантации практикуют пересадку сегмента под­желудочной железы. В США и Испании железу трансплантируют с частью двенад­цатиперстной кишки. Выводящий проток органа закрывают синтетическим поли­мером или выводят в желудок, кишку или мочевые пути. Последнее позволяет кон­тролировать экзокринную функцию трансплантата.

В качестве иммунодепрессанта при трансплантации поджелудочной железы применяется циклоспорин А с азотиоприном и преднизоном. Для профилактики кризов отторжения и лечения таких больных применяют антилимфоцитарные и антитимоцитарные глобулины и моноклональные антитела.

Выживаемость больных после пересадки поджелудочной железы составляет 85 %. трансплантата — 46 %.

Продолжают разрабатывать методы консервации поджелудочной железы (рас­твор Коллинза, белковые компоненты плазмы крови и пр.), пломбирование ее про­токов, оптимальные хирургические варианты операции, культивирование эмбрио­нальных базофильных инсулоцитов.

Трансплантация других желез внутренней секреции связана с именами Ш. Броун-Секара и С.А. Воронова. Последний пересаживал человеку семенные железы раз­ных животных: быка, барана, обезьяны. Реакции отторжения не было, но не проис­ходило и приживление органов: семенные железы или их кусочки рассасывались.

В.В. Кованов, И.Д. Кирпатовский предложили пересадку яичка на артериально­венозной сосудистой ножке. В частности, И.Д. Кирпатовский выполнил более 100 таких пересадок с положительным результатом. Срок наблюдения больных в этих случаях составлял 10 лет. В последнее время ученый разрабатывает способ гетеротопической пересадки гипофиза.

Ю.В. Кипренский в Институте трансплантации (Москва) разработал способ пе­ресадки шитовидно-околощитовидного комплекса.

Пересадка нервной ткани. Трансплантация головного мозга считается отдален­ной перспективой, имеющей ряд нерешенных технико-хирургических и этических (юридических) аспектов.

В 1988 г. состоялся симпозиум по трансплантации ткани мозга млекопитающих на котором рассматривался вопрос пересадки эмбриональной нервной ткани в мозг взрослых животных (методы, морфология, биохимия и физиология нейротрансплантатов). В.А. Майский с соавторами установили возможность использова­ния нейротрансплантатов для восстановления и коррекции функций периферичес­кой и центральной нервной системы, а также восстаноапения межнейронных связей (синапсов) трансплантированной эмбриональной нервной ткани с клетками голов­ного мозга у крыс. Аналогичные исследования проводятся в США, Японии, Вели­кобритании и других странах.

Реплантация конечностей стала возможной благодаря успешному развитию мик­рохирургии. Ампутированную конечность на месте несчастного случая нужно за­вернуть в стерильный материал, обложить льдом и отправить вместе с потерпевшим в специализированное хирургическое отделение. (В настоящее время центры мик­рохирургии имеются практически во всех областных центрах)

В клинике такую конечность хранят при температуре 4 °С до выполнения ре­плантации. Срок с момента ампутации не должен превышать 4—6 ч.

Реплантация выполняется поэтапно в определенной последовательности: пре­жде всего осуществляется остеосинтез освежеванных концов кости, затем с помо­щью сосудистых швов сшивают артерии и вены, после чего накладывают швы на нервы, сухожилия и мышцы и сшивают фасции и кожу.