Медиастинитом называют воспалительный процесс в клетчатке средостения. По различным признакам медиастиниты классифицируются следующим образом.
Классификация медиастинитов
По этиологии
Первичные — когда источник инфекции определить невозможно.
Вторичные:
- а) после операций, травм или перфорации пищевода;
- б) при воспалении близлежащих органов (заглоточный абсцесс, деструктивные формы паротита, остеомиелит нижней челюсти, флегмона шеи);
- в) метастатические.
По локализации
- Передние.
- Задние
- Тотальные.
По выраженности процесса
- Лимфадениты средостения.
- Абсцессы средостения.
- Флегмоны.
По виду возбудителя
По характеру экссудата
Диагностика вторичных медиастинитов, развившихся в исходе операций, перфораций или травм пищевода основана на характерном анамнезе. Первичный, метастатический и развившийся в исходе гнойной инфекции ближайших органов медиастиниты сложны в диагностике, поэтому в ряде случаев пропускаются. Состояние тяжелое. Отечность лица и шеи, усиление венозного рисунка груди и шеи. Отек кожи над грудиной — признак переднего медиастинита, в межлопаточной области — заднего. У ряда больных резко болезненно глотание и смещение трахеи. Сдавление органов шеи может вызвать затруднение дыхания и кровообращения. На рентгенограмме (желательно контрастирование пищевода) — расширение средостения, смещение трахеи, пищевода, иногда — внутритканевая эмфизема, вытекание контраста из пищевода.
Хирургические вмешательства при медиастините
Лечение медиастинита обязательно должно быть комплексным — хирургическое вмешательство на фоне антимикробной, детоксикационной и посиндромной терапии. Способ хирургического лечения зависит от особенностей процесса в средостении.
При остро наступившей перфорации, ожоге выполняется заднебоковая торакотомия справа при ранении средней трети пищевода, слева при ранении нижней трети. Вскрывают плевру, мобилизуют пищевод. Зависимо от размеров повреждения пищевода рану его зашивают двухсторонним швом или выполняют двойную эзофагостомию по Баирову, вводят зонд для кормления. Средостение дренируют трубкой через плевральную полость, аспирация активная. Дренаж удаляют на 3-4 сутки после прекращения поступления по нему содержимого, после рентгеновского контроля.
При медленно наступившей или давней перфорации лечение начинают с наложения гастростомы, в которую проводят два зонда — желудочный для декомпрессии и энтеральный для питания. Для дренирования проводят медиастинотомию по Насилову. Устанавливают дренаж с активной аспирацей (3-4 мм водн. столба). Если имеется прорыв гноя в плевральную полость, обязательно дренирование и ее (с активной аспирацией). Дренаж убирают на 6 сутки после прекращения гнойных выделений.
При развитии медиастинита в исходе гнойных процессов органов шеи производят шейную медиастинотомию по Разумовскому. Разрез кожи на шее по переднему краю кивательной мышцы, рассечение заднего листка ее влагалища. Мышцу с сосудисто-нервным пучком отводят кнаружи, а щитовидку с грудино-щитовидной, грудино-подъязычной мышцами — кнаружи. Обнажают пищевод, по ходу которого проникают в средостение и проводят дренажи.
При передних ограниченных медиастинитах производят супраюгулярную медиастинотомию. Разрезают кожу и поверхностную фасцию шеи над грудиной, диссектором тупо разводят ткани и пальцем проходят в клетчатку средостения, создавая широкий канал. Аспирация 4-6 мм водн. ст. Все манипуляции должны быть крайне осторожными, чтобы не вызвать воздушной эмболии.
При передних распространенных медиастинитах производят парастернальную медиастинотомию доступом справа от грудины с резекцией участков пятого и шестого ребер.