Системная красная волчанка

Системная красная волчанка есть самым распространенным диффузным заболеванием соединительной ткани. Характеризуется широким спектром клинических признаков и про­дукцией разнообразных аутоантител. Заболевае­мость варьирует зависимо от географии и расы, от 30:100 000 среди лиц европеоидной расы до 200:100 000 среди жите­лей Африканского континента и населения стран Карибского бассейна. Около 90% пациентов — женщины; пик заболеваемости приходится на вто­рую и третью декады жизни.

Причины и патогенез

Описано как минимум 50 антигенов, которые являются мишенями для продукции аутоантител при системной красной волчанке. Однако ни одно из различных проявлений заболевания невозможно свести к акти­вации единственного антигенного стимула, и, по всей видимости, продукция такого широ­кого спектра аутоантител является результа­том активации поликлональных В- и Т-клеток. Многочисленные аутоантигены являются компонентами внутриклеточного и внутриядерного матриксов. В норме эти антигены скрыты от иммунной систе­мы и не провоцируют иммунный ответ. Триггеры, провоцирующие продукцию аутоантител при системной красной волчанке, пока неизвестны, но один из механизмов может быть опосредован внутриклеточными антигенами на поверхности клетки во время апоптоза. Данная гипотеза подтверждается тем фактом, что такие факторы окружающей среды, как солнечный и искусственный ультрафиолетовый свет, беремен­ность, оксидативный стресс, усиленный на фоне инфекций, и последующий апоптоз, связаны с обострениями волчанки.

Нескольким аутоантителам, которые обнаруживают при системной красной волчанке, приписывалась особая роль. Исключением является антифосфолипидный син­дром, при котором антитела против компонентов системы свертывания опосредуют предрасполо­женность к тромбоэмболии.

Диагностика системной красной волчанки

Диагноз основан на выявлении специфичес­ких симптомов и идентификации аутоантител. У пациентов, негативных в отношении антинуклеарных антител, вероятность системной красной волчанки низкая, пока они не станут позитивными в отношении экстрагируемого ядерного антигена. У большинства из них наблюда­ется сыпь. Только у 30—50% пациентов образуются антитела против двунитевой ДНК.

Симптомы системной красной волчанки

Феномен Рейно

Самые частое проявления — артралгия или артрит в комбинации с феноменом Рейно. Важно исключить феномен Рейно в анамнезе, так как он очень редко сопровождает другие артропатии, такие как ревматоидный артрит. Феномен Рейно у девочки-подростка в отсутствии других сопутствующих симптомов и особенно если имеет место семейный анамнез, скорее всего, является идиопатическим «первичным феноменом Рейно». В противоположность этому развитие синдрома Рейно у пациента мужского или женского пола в возрасте старше 30 лет позволяет предположить вто­ричный характер патологии, которая, как правило, сопровождает заболевание соединительной ткани. Осмотр капиллярного русла ногтевого валика при помощи офтальмоскопа может помочь в дифференциальной диагностике первичного и вторичного феномена Рейно. Потеря нормального рисунка русла и капиллярный «осадок» с кровотечением и пятна указывают на основное заболевание.

Опорно-двигательные симптомы

Могут возникать разнообразные изменения со стороны суставов, в том числе мигрирующая артралгия с утренней скованностью легкой степени тяжес­ти, теносиновитом и синовитом мелких суставов, которые могут напоминать ревматоидный артрит. В отличие от него, редко возникают деформации суставов. Появляющиеся деформации являются следствием скорее воспаления и повреж­дения сухожилия, чем костной эрозии (артропатия Жакко).

Симптомы со стороны слизистых оболочек, кожи

Часто наблю­даются болезненные язвы в полости рта. По срав­нению с афтами они, как правило, сохраняются в течение более длительного времени и склонны к рубцеванию. При активном заболевании может возникать диффузная, обычно не склонная к обра­зованию рубцов алопеция.

При системной красной волчанке есть три типа сыпи.

Классическая сыпь на лице в виде бабочки (у 20—30% пациентов), возвышающаяся над повер­хностью кожи, болезненная или зудящая, возни­кает при фотосенсибилизации и распространя­ется на носогубные складки.

Подострая кожная волчаночная эритематозная сыпь — мигрирующая, не склонная к образова­нию рубцов, является либо папулосквамозной (псориаформной), либо кольцевидной. Очаги поражения при дискоидной волчанке характеризуются гиперкератозом и закупоркой волосяных фолликулов и могут вызывать рубцовую алопецию.

К другим кожным формам проявления относят­ся околоногтевая эритема, васкулит, сетчатая мра­морная кожа. Последний признак также является частым признаком антифосфолипидного синдрома.

Почечные симптомы системной красной волчанки

Гломерулонефрит, характеризующийся выраженной гематурией, протеинурией и диагностируемый в ходе микроскопии мочи.

Симптомы со стороны сердца и легких

Наиболее частое проявление — боль вследствие плеврита, перикардита. Могут также развиваться миокардит и асептический эндо­кардит Либмана—Сака; последний, будучи следс­твием неинфекционных вегетаций, как правило, расценивается как манифестация прокоагулянтного состояния с сопутствующими антифосфолипидными антителами. У пациентов с антифосфолипидными антителами повышен риск развития венозной тромбоэмболии, которую всегда следует предполагать при возникно­вении боли в груди и одышки. Альвеолит и легочный фиброз развиваются практически одно­временно с болезнями соединительной ткани.

Симптомы со стороны нервной системы

Утомляемость, головная боль, низкая концентра­ция внимания и другие неспецифичные симптомы, характерные для фибромиалгии, в большинстве случаев сопутствуют системной красной волчанке, часто возникают при отсутствии активного забо­левания. К специфичным симптомам поражения головного мозга относятся визуальные галлюцинации, хорея (также сопровождающая антифосфолипидный синдром), органический психоз, поперечный миелит и лим­фатический менингит.

Гематологические признаки

Деструкция клеток периферической крови, опосредованная антителами, может приводить к нейтропении, лимфопении, тромбоцитопении или к гемолитической анемии. Степень лейкопении, в большинстве случаев — лимфопении, часто явля­ется надежным способом установления активности заболевания. СОЭ, как прави­ло, повышена, но С-реактивный белок остается в пре­делах нормальных значений до развития серозита или инфекции.

Другие варианты манифестации

Для активного течения заболевания характерны лихорадка, снижение массы тела и лимфаденопатия легкой степени. Поражение ЖКТ наблюдается редко и всегда следует рассмат­ривать другие причины появления белей в животе, в том числе аппендицит, перфорацию вследствие приема препаратов или инфекции.

Почти у 80% пациентов наблюдаются хроничсская усталость и другие признаки фи6ромиалгии Эти сим­птомы, как правило, резистентны к кортикостероидам. Терапия строится в соответствии со стандартным протоколом лечения фибромиалгии, в частности, показаны низкие дозы амитриптилина, ступенчатые физические нагрузки и при необходимости коррек­ция когнитивных и поведенческих нарушений.

Лечение системной красной колчанки

Все пациенты информируются о необходимос­ти избегать инсоляции, воздействия ультрафио­летового света и применения сильнодействующих средств против загара (с фактором защиты от солнца 25—50). У многих пациентов наблюдается забо­левание легкой степени тяжести, что требует толь­ко периодического применения анальгетиков или НПВП. Гидроксихинолон (200—400 мг/сут) часто оказывается эффективным при доставляющих бес­покойство симптомах со стороны кожи, суставов. При активности заболевания средней тяжести (при сыпи, синовите, плевроперикардите) могут применяться короткие курсы пероральных кортикостероидов.

При остром или угрожающем жизни заболе­вании (например, при поражении почек, голо­вного мозга) необходимы высокие дозы корти­костероидов (например, преднизолон по 40—60 мг/сут или метитпреднизолон внутривенно по 500—1000 мг) в комбинации с внутри­венным введением циклофосфамида в пульсовом режиме. Другие иммунодепрессанты (азатиоприн, метотрексат, циклоспорин, такролимус, мофетила микофенолат) применяются как монотерапия, или с кор­тикостероидами при манифестации заболевания тяжелой степени, но не угрожающего жизни, или в качестве понижающей терапии после циклофосфа­мида. Пациенты с волчанкой и антифосфолипидным синдромом и тромбозом в анамнезе должны получать варфарин пожизненно. Если тромбозы возникают повторно, несмотря на применение варфарина целевым является значение МНО 2,5—3,5.

Прогноз при системной красной волчанке

Общая 5-летняя выживаемость составляет более 90%. Ранняя смертность в течение 5 лет является, как правило, следс­твием органной недостаточности или генерализо­ванного сепсиса, которые можно скорректировать проведением ранних мероприятий. Однако показатели поздней смертности в пять раз превышают такие же в общей популяции.

Это в основном обусловлено ранним развитием сердечно-сосудистой патологии вследствие корти­костероидной терапии. Для снижения этих показа­телей стероиды следует назначать в минимальных дозах как можно более короткий период времени. В достижении этой цели может помочь комбинированная терапия с иммунодепрессантами. Важно также контролиро­вать другие кардиоваскулярные факторы риска.