Нейрогенная артропатия

Нейрогенная артропатия — патологические изменения суставов из-за нарушений глубокой чувствительной иннервации суставов и дезорганизации всех суставных тканей.

Несмотря на то что доля больных, у которых развивается нейрогенная артропатия, небольшая (<1%), самой частой причиной этого состояния в наши дни является СД (сахарный диабет) как одно из распространенных заболеваний человека. Не совсем понятно, почему нейрогенная артропатия развивается лишь у небольшой части больных с нарушением чувствительности, в то время как периферическая нейропатия является частым осложнением диабета. При алкоголизме артропатия Шарко также развивается редко, хотя полинейропатия наблюдается примерно у 30% больных.

Истинная природа нейрогенной артропатии до конца не ясна. В соответствии с од­ной из теорий (нейротравматической) в основе развития нейроартропатии лежит утрата защитной роли глубокой болевой чувствительности, или проприоцепции, что делает человека нечувствительным к мелким повреждениям суставных тканей. Постоянная микротравматизация приводит к постепенному развитию деструкции суставных тканей, а следствием снижения мышечного тонуса являются подвывихи и вывихи суставов. Другим звеном патогенеза является дисфункция симпатической нервной системы (нейроваскулярная теория), результатом чего является нарушение нервной регуляции тонуса сосудов, вазодилатация и избыточный кровоток в конеч­ностях. Это приводит к нарушению взаимоотношения процессов костной резорбции и костеобразования, остеопении, остеонекрозам и микропереломам, которые оста­ются без внимания из-за нарушения болевой чувствительности.

Симптомы нейрогенной артропатии

Клинические проявления нейроартропатии могут широко варьировать в за­висимости от стадии заболевания. Симптоматика может ограничиваться лишь небольшим отеком сустава без костной деформации или достигать выраженной костной деструкции. Острая артропатия Шарко протекает с признаками воспале­ния, что выражается односторонним отеком, локальным повышением температу­ры и гиперемией пораженного сустава. Однако болевые ощущения значительно менее выражены, чем это обычно бывает при воспалительных артритах. При этом отмечается снижение чувствительности в пораженной конечности. Характерна нестабильность сустава, легко вправляющиеся вывихи и подвывихи. На поздних стадиях можно пальпировать свободные костные фрагменты в полости сустава. Следует отметить, что клиническая картина нейроартропатии практически одно­типна, независимо от ее природы: основная особенность — выраженная дезорга­низация всех тканей сустава при слабовыраженной боли. Различия могут заключаться лишь в локализации патологического процесса: для СД характерно поражение стопы и голеностопного сустава, для сифилиса — коленного и тазобедренного суставов. Поражение суставов верхней конечности и шейного отдела позвоночника может указывать на сирингомиелию. У детей причиной нейроартропатии может быть врожденная нечувствительность к боли или менингомиелоцеле.

Рентгенологическая картина выявляет полную дезорганизацию всех тканей сустава: выраженный отек околосуставных тканей, коллапс субхондральных отделов костей, эрозии суставных поверхностей, подвывихи, фрагментацию костной ткани. В литературе такие изменения иногда образно называли «мешок с костями».

Лабораторные показатели при нейроартропатии неспецифичны. Возможно умеренное повышение воспалительных тестов: СОЭ, СРБ, лейкоцитоз. Однако значительное повышение этих параметров требует исключения другой природы артрита, в том числе инфекционной, или остеомиелита.

Исследование основных биохимических и серологических параметров поз­волит идентифицировать этиологию нейроартропатии. Так, повышение уров­ня глюкозы в крови указывает на связь заболевания с СД, выявление антител к трепонеме — на сифилис. Повышение уровня печеночных ферментов, при­знаки гипокоагуляции, дефицит витамина В₁₂ и фолатов может быть призна­ком алкоголизма, высокие уровни креатинина и мочевины требуют исключения почечной природы арт­ропатии. Детальное неврологическое исследование необходимо для вы­явления сирингомиелии, а также для оценки степени нарушения чувствительности.

Полезными исследованиями в диагностике нейроартропатии могут оказаться магнитно-резонан­сная томография (МРТ) и радиоизотопное сканирование, позволяющие исключить остеомиелит. Для оценки состояния околосуставных мягких тканей и надкостницы показано уль­тразвуковое исследование (УЗИ). Исследование синовиальной жидкости, полученной при пункции пораженного сустава, позволит исключить септи­ческий артрит.

Дифференциальная диагностика нейроартропатии

Следует помнить, что клинико-рентгенологическая картина, напоминающая нейроартропатию, может наблюдаться и при других состояниях. Деструктивная артропатия крупных суставов развивается при пирофосфатной артропатии, синдроме Мильвоки (вариант болезни отложения основных фосфатов кальция с деструктивным поражением плечевого и коленного сустава), охронозе, септи­ческом артрите (таблица). Кроме типичных неврологических расстройств, кото­рые отсутствуют при этих заболеваниях, каждое из них имеет свои характерные клинические и лабораторные признаки.

Лечение нейрогенной артропатии

К лечению пациента с нейроартропатией привлекаются врачи разных специ­альностей: неврологи, ревматологи, ортопеды. Основная цель лечения — предот­вращение костной деструкции, что достигается иммобилизацией сустава с мак­симальным снижением весовой нагрузки. С целью иммобилизации используется длительное (в течение 3-6 мес) ношение специальных шин.

В период ношения шин рекомендуется снимать их каждые 1-2 недели с це­лью осмотра конечности и 1 раз в месяц проводить рентгенографию пораженного сустава. Помимо ношения шин, рекомендуется разгрузка ног путем снижения веса и применения костылей или волкера.

После снятия шин используются специальные брейсы, а при поражении сустава нижней конечности — ортопедическая обувь. Весь процесс консерватив­ного ортопедического лечения занимает 1-2 года. В отдельных случаях приме­няются хирургические методы при нейрогенной артропатии: экзостозэктомия, остеотомия, артродез, реконс­труктивные операции, пересадка аутологичной костной ткани.