Поражение суставов при сахарном диабете принимает самые разнообразные формы, иногда требующие замены сустава.
Синдром ограничения подвижности суставов
Синдром ограничения подвижности является самым частым ревматическим проявлением сахарного диабета (СД). Примерно треть больных имеют признаки тугоподвижности суставов. В основе развития этого синдрома лежит избыточное неэнзиматическое гликозилирование коллагена, которое обусловлено повышенной биосинтетической активностью фибробластов на фоне гипергликемии. Также имеют значение микроангиопатия и ишемия тканей. Результатом ускоренного фиброзообразования является утолщение и уплотнение кожи над пораженными суставами и сухожилий. Поражаются преимущественно пальцы кистей. Вначале в патологический процесс симметрично вовлекаются 4-5-е пальцы кистей. В дальнейшем присоединяется поражение других пальцев и лучезапястных суставов. Могут поражаться крупные суставы верхней конечности, шейный отдел позвоночника, голеностопные суставы. Появляется диффузная отечность пальцев, а затем всей кисти; развиваются сгибательные контрактуры проксимальных и дистальных межфаланговых суставов. Кожа пораженной области утолщается, снижается ее эластичность. Если попросить больного сложить ладони вместе, держа предплечья параллельно полу, ладонные поверхности кистей и соответствующие пальцы правой и левой руки не смыкаются. Этот симптом известен под названием «руки молящегося». Такие изменения кисти у больных СД называются диабетической хейропатией. Диабетическая хейропатия чаще развивается при СД типа 1. У детей и подростков, заболевших диабетом до пубертатного периода, отмечается более тяжелое поражение. Известна корреляция между диабетической хейропатией и такими осложнениями инсулинозависимого СД, как ретинопатия, нефропатия, нейропатия, атеросклероз и артериальная гипертония. Риск этих осложнений у молодых больных с диабетической хейропатией в 4-8 раз выше, чем у других больных того же возраста.
Лабораторные данные обычно не выявляют признаков воспаления, а рентгенография кистей — каких-либо костно-деструктивных изменений. При УЗИ и МРТ можно визуализировать утолщение и уплотнение сухожилий сгибателей пальцев.
Мягкотканный отек и индуративные изменения кожи кистей при диабетической хейропатии можно ошибочно принять за начало ревматоидного артрита (РА) или системную склеродермию (ССД). Отличительные признаки диабетической кисти, РА и ССД представлены в таблице.
Отличительные признаки ревматоидного артрита, системной склеродермии и диабетической артропатии кисти
|
||||||||||||||||||||||||
| Примечание, п/фал — пястно-фаланговые суставы; пмф — проксимальные межфаланговыне суставы; СОЭ — скорость оседания эритроцитов; СРБ — С-реактивный белок; РФ — ревматоидный фактор; АЦЦП — антитела к циклическому цитруллинированному пептиду; АЦА — антицентромерные антитела; a-Scl-70 — антитела склеродерма-70. |
Для лечения диабетической кисти и тугоподвижности других суставов назначаются вазоактивные препараты (вазапростан), дезагреганты (тромбо-асс, курантил, пентоксифиллин, реополиглюкин), противовоспалительные и противоотечные средства (НПВП, аппликации 50%-ного диметилсульфксида). Применяется физиотерапия: электрофорез лидазы, фонофорез гидрокортизона. Профилактика — своевременное адекватное лечение СД.
Диабетическая амиотрофия
Диабетическая амиотрофия характеризуется болью, парестезиями, мышечной слабостью и атрофией преимущественно в мышцах тазового пояса. Амиотрофический синдром чаще развивается у больных СД типа 2 после 50 лет, он ассоциирован с сенсорной полинейропатией. По некоторым данным, она может быть следствием неврита бедренного нерва. Данные электромиографии характерны для невропатических нарушений. Морфологическое исследование мышечных волокон выявляет отсутствие воспалительной инфильтрации, атрофию мышечных волокон.
Для купирования болевого синдрома в мышцах применяются НПВП. С целью улучшения периферической гемодинамики назначаются вазоактивные препараты: актовегин, инстенон. В комплекс лечения входят также метаболические препараты: альфа-липоевая кислота (берлитион), витамины группы В.
Капсулит плечевого сустава при сахарном диабете
Адгезивный капсулит плечевого сустава встречается у больных СД примерно в 5 раз чаще, чем у других лиц. Заболеванию более подвержены женщины с СД типа 2. В отличие от синдрома «столкновения плеча» у пациентов без СД поражение в половине случаев двустороннее. Клинически адгезивный капсулит плеча проявляется болью, часто усиливающейся в ночное время, и выраженным ограничением подвижности плечевого сустава — «скованное» или «замороженное» плечо. Морфологически в пораженном суставе выявляются утолщение и фиброз капсулы плечевого сустава, вероятно, обусловленные пролиферацией фибро- бластов и избыточным фиброзом, свойственным диабету. Лечение проводится по общим принципам лечения периартикулярных поражений плечевого сустава: НПВП, физиотерапия, при необходимости внутрисуставное введение глюкокортикоидов.
Запястный туннельный синдром
Запястный синдром ассоциирован с СД в 25% случаев. В то же время примерно у 15% больных СД развивается синдром запястного канала (рис. 18.5). В основе нейропатии срединного нерва при СД лежат отек и фиброз поперечной связки запястья, вызывающие сдавление нерва. Имеет значение также ишемия нерва вследствие поражения vasa nervorum. Клинически запястный туннельный синдром проявляется болью и парестезиями в области 1-3-го пальцев кисти, соответствующей иннервации срединным нервом. Отмечаются положительные симптомы Тинеля (при надавливании на зону запястного канала ощущается усиление онемения в первых трех пальцах кисти) и Фалена (переразгибание в лучезапястном суставе усиливает давление в запястном канале и боль в зоне иннервации). Лечение: прием НПВП, локальное введение глюкокортикоидов в запястный канал, физиотерапия; при отсутствии эффекта — хирургическая декомпрессия срединного нерва.
Щелкающий палец при диабете
«Щелкающий палец», или нодулярный теносиновит сгибателей пальцев развивается у 30% пациентов с СД вследствие пролиферации фиброзной ткани и возникновения препятствия при прохождении сухожилия через фиброзное кольцо сухожильного влагалища. Клинически этот синдром проявляется болью и ощущением защелкивания пальца.
Контрактура Дюпюитрена при диабете
Контрактура Дюпюитрена встречается у 15—20% больных с длительно текущим СД, преимущественно инсулинзависимым. Характеризуется сгибательной контрактурой чаще 4-го и 5-го пальцев, развивающейся вследствие утолщения ладонного апоневроза. Предполагается, что в основе этой патологии лежат избыточное коллагенообразование и фиброз ладонного апоневроза на фоне диабетической микроангиопатии и ишемии тканей.
Синдром «плечо —кисть»
Синдром «плечо —кисть», или синдром рефлекторной симпатической дистрофии (РСД), — альгодистрофический синдром, характеризующийся аномальной активацией ноцицептивной афферентной иннервации, приводящей к высвобождению альгогенных субстанций и резорбции костной ткани. РСД характеризуется диффузной болью и припухлостью пораженной кисти, трофическими нарушениями кожи и ногтей, ранним остеопорозом. Обычно поражаются плечо и кисть одной руки.
Болезнь Форестье
Связь сахарного диабета и диффузного идиопатического гиперостоза скелета (ДИГС), или болезни Форестье, подтверждается данными о высокой частоте диабета среди пациентов с этой патологией — до 40-50%. С другой стороны, ДИГС отмечается более чем у 20% больных СД. Заболевание характеризуется интенсивной генерализованной оссификацией скелета, в большей степени затрагивающей переднюю продольную связку позвоночника. ДИГС чаще развивается у больных старшего возраста с СД типа 2 и проявляется ограничением подвижности позвоночника. Болевой синдром выражен слабо. Рентгенологически выявляется оссификация передней продольной связки на протяжении не менее 2 позвонков, обычно в грудном отделе, а также крупные энтезофиты в разных частях скелета. Причина ассоциации ДИГС и СД и роль гипергликемии в процессе избыточного окостенения энтезисов не ясна. Лечение суставов при сахарном диабете включает HПВС, физиотерапию, массаж, лечебную физкультуру.