Активность СКВ

Наиболее простой способ оценки активности СКВ — визуальная аналоговая шкала (ВАШ), которая пред­ставляет собой прямую линию (обычно используется линия длиной 100 мм). Перпендикулярная линия на прямой, проведенная пациентом(кой), оценивает его (ее) состояние. И хотя ВАШ считается «золотым стандартом» в оценке забо­левания, она изменчива, и ряд субъективных факторов влияет на оценку.

Ряд индексов активности системной волчанки, используемых в настоящее время, валидированы в проспективных исследованиях. Клинические проявления СКВ должны быть четко описаны и в диагностике используются диагностические критерии АКР.

Наиболее используемые шкалы оценки активности СКВ

Шкала BILAG впервые была опубликована в 1988 г. и внедрена как шкала для практикующих врачей с отражением намерения лечить (intention to treat). В ней оценивается общая активность заболевания за предшествующий месяц в каждой из 8 систем органов: общеконституциональные, кожно-слизистые, неврологические, мышечно-костные, кардиоваскулярные, дыхательные, почеч­ные, гематологические. Лабораторные и диагностические тесты, необходимые при каждом визите, относительно просты и обычны в рутинной клинической практике. Тем не менее более сложные тесты в этой шкале тоже отражены. Шкала BILAG позволяет подсчитать индекс активности заболевания с минимальными затратами, она применима в любой клинической ситуации, в то же время при оценке тяжелых случаев подсчет следует проводить как можно тщательнее. Активность каждой системы органов подсчитывается следующим образом:

• А — наибольшая степень активности заболевания;
• В — промежуточная степень активности;
• С — легкая степень, стабильное течение болезни;
• D — неак­тивное заболевание в системе органов, вовлеченной в предшествующие времена;
• Е — нет указаний на вовлечение данной системы когда-либо.

Классификация активности СКВ в категориях А-Е основана на принципе «намерения врача при­менить вмешательство». Категории А соответствует высоко­активное заболевание, требующее одного из следующих видов лечения:

1. системные высокие дозы пероральных глюкокортикоидов (эквивалент преднизолона >20/мг/сут);
2. пульс-терапия в/в глюкокортикоидами (эквивалент метилпреднизолона > 500 мг при пульс-терапии);
3. системные иммуномодуляторы (в том числе биологические препараты, иммуноглобулин, плазмаферез);
4. высокие дозы антикоагулянтов с лечебной целью на фоне высоких доз глю­кокортикоидов или иммуномодуляторов, например, варфарин с целевым МНО 3-4.

Категории В соответствует умеренное активное заболевание, требующее одно­го из следующих видов терапии:

1. системные низкие дозы пероральных глюкокортикоидов (эквивалент пред­низолона <20/мг/сут);
2. инъекции глюкокортикоидов внутримышечно в мягкие ткани или в сустав (эквивалент метилпреднизолона <500мг при пульс-терапии).

Категория С — это стабильная легкая степень активности СКВ. Категория D — неактивное заболевание с поражением органов в прошлом (в анамнезе). При категории Е — отсутствие системныхпроявлений в настоящем и прошлом.

Этот подсчет складывается из оценки ряда потенциальных клинических про­явлений в каждой системе органов (были или нет за предшествующий месяц):

• отсутствие — 0,
• улучшение — 1,
• остается прежним — 2,
• ухудшение признака — 3
• появление признака (новый) — 4.

Проявления в последующем анали­зируются для большего воздействия на выраженные клинические проявления (например, полиартрит с выраженными нарушениями функции соответству­ет градации А, и балльная оценка соответственно выше по сравнению с артри­том, соответствовавшим градации В). Оценка проводится для каждой градации по соответствующей системе органов: А оценивается 9 баллами; В — 3 баллами; С — 1 баллом; D или Е — 0, это позволяет оценить общую активность СКВ в бал­лах, которая колеблется от 0 до 72 (хотя в практике редко встречается суммарное число баллов 27). Сопоставимость, валидность и чувствительность BILAG были оценены самими авторами и независимыми группами исследователей. Шкала эта была пересмотрена в 2000 и 2004 гг. Шкала BILAG—2004 была оценена в педиат­рии. Кроме того, эта шкала может быть посчитана по компьютерной программе BLIPS (British Lupus Integrated Prospective System).

Индекс активности ECLAM был разработан в 1990 и 1992 гг. европейской группой исследователей. Была разработана специальная карта, и общая врачебная оценкапо 3-балльной шкале считалась «золотым стандартом» оценки активности СКВ. Данные 704 больных СКВ из различных европейских центров были внесены в базу данных. Одновариантный анализ активности СКВ был проведен для выбора симптомов и лабораторных параметров, которые были лучшими предикторами активности болезни. Многовариантный регрессионный анализ был выполнен для определения связи и силы взвешенности каждого призна­ка. Следовательно, шкала ECLAM отражает реальную клиническую практику. Индекс оценки степени активности СКВ содержит подсчет общей активности, оценки активности болезни за пос­ледний месяц. Он включает 15 клинических проявлений и лабораторные призна­ки, общий счет может колебаться от 0 до 10. Тестирование аутоантител не включается в оценку активности СКВ. В лабораторные парамет­ры, необходимые для подсчета активности, входят СОЭ, уровень гемоглобина, количество лейкоцитов и лимфоцитов крови, анализ мочи и уровень комплемен­та, т. е. параметры, используемые в рутинной клинической практике. Индекс ECLAM был оценен и в педиатрической практике. Международной организа­цией по исследованиям в педиатрической ревматологии он был рекомендован для оценки активности ювенильной СКВ. Имеется модифицированная версия для беременных СКВ. Есть компьютерная программа для оценки степени активности системной красной волчанки, включающая подсчет трех шкал активности СКВ — ECLAM, SLAM, SLEDAI — ACTICARD.

Индекс активности SLEDAI был разработан в Торонто. Шкала включа­ет 24 пункта с максимальным числом баллов 105 и измерением активности заболевания за предшествующие 10 дней. Каждый пункт активности СКВ оце­нивается по наличию или отсутствию (есть, нет), выраженность признака не учитывается. В лабораторные показатели для оценки активности системной красной волчанки включены количество тромбоци­тов крови, лейкоцитов, уровень антител к двуспиральной ДНК и уровень ком­племента. Индекс SLEDAI был валидирован, апробирован в разных странах и продемонстрировал чувствительность к различным изменениям активности заболевания. В последующем были предложены новые версии SELENA SLEDAI и SLEDAI—2000 для подсчета постоянной активности системной волчанки в проявлени­ях, оцененных в предыдущей версии, только если они вновь появились или реци­дивируют (протеинурия, эритематозные высыпания, алопеция, кожно-слизистые вовлечения). SELENA SLEDAI также содержит шкалу общей врачебной оценки и индекс вспышки. Последнее дополнение является большим усовершенствованием в плане оценки активности красной волчанки, так как оно позволяет подсчи­тать ухудшение заболевания, даже если оценка признаков была получена в на­чале исследования. Существуют более простая шкала, испанская версия — Мех- SLEDAI и модифицированная версия для беременных СКВ — SLE-P-DAI.

Счет баллов по шкале SLEDAI выше 5 ассоциируется с 50% возможностью ини­циации терапии. Категории активности волчанки на основании шкалы SLEDAI определя­ются следующим образом: отсутствие активности — 0, легкая степень активности —от 1 до 5 баллов, умеренная —от 6 до 11 баллов, высокая — от 11 до 19 и очень высокая — >20 баллов.

Использование шкалы активности SLEDAI предполагает следующие исходы: внезапная вспышка СКВ — увеличение более чем на 3 балла; улучше­ние — снижение более чем на 3 балла; сохранение активности заболевания — изменение более или менее чем на 3 балла; ремиссия заболевания — 0 баллов. М.Petri и соавт. предложили индекс вспышки СКВ, соответс­твенно оценка этого индекса обосновывает дозы и добавление цитостатиков. Оценка индекса вспышки СКВ основывается на клинических проявлениях, добавлении лекарственных препаратов из-за активности СКВ, общего врачебного счета (Phisican Global Assessment). Общий врачебный счет оценивается от 0 до 3 баллов:

• 0 — отсутствие признаков активности СКВ,
• 2 — признаки умеренной активности
• 3 — максимальная, выраженная активность СКВ.

Увеличение выживаемости больных СКВ привело к необходимости оцен­ки кумулятивного эффекта заболевания. В 1996 г. был опубликован индекс повреждения органов (SLICC/ACR — Systemic Lupus International Cooperating Clinics/American College of Rheumatology). Этот индекс учиты­вает постоянное повреждение органов с момента заболевания, не разделяет эти исходы вследствие заболевания или лечения. Баллы в индексе повреждения не могут уменьшиться с течением времени болезни. Для учета измененного при­знака последний должен присутствовать не менее 6 месяцев.

В исследованиях для оценки терапии применяются различные опросники качества жизни при СКВ: SF20, SF36, шкалы депрессии.