Острый стенозирующий ларинготрахеит

Острый стенозирующий ларинготрахеит это заболевание встречающееся главным образом у детей до 7 лет и требует неотложной или хотя бы ранней помощи.

Причины

Чаще всего острый стенозирующий ларинготрахе­ит (ОСЛТ) бывает инфекционной этиологии, в том числе вирусной; реже ОСЛТ встречается как осложнение интубационного наркоза. Аллергический компонент играет важную роль в возникновении острого стенозирующего ларинготрахеита, а иногда гиперчувствительная иммунная реакция является его единственной причиной. Тогда патологию называют ложным крупом в отличие от воспалительного ОСЛТ — истинного крупа.

Клинико-физиологические механизмы

Подсвязочное пространство у детей — это слой рыхлой соединительной ткани, которую со всех сторон окружает кольцо перстневидного хряща. Поэтому при отечно-­воспалительных изменениях в этой зоне просвет дыха­тельных путей суживается и опасная для жизни обструк­ция может развиться за считаные часы, а иногда даже минуты. Быстрое развитие патологии обычно связано с аллергическим компонентом. Стенотическое отечно­-воспалительное изменение может распространяться и вверх (вызывая острый эпиглоттит), и вниз (превращаясь в стенотический трахеобронхит).

Сухие корки, образуемые на слизистой ускоренным истоком воз­духа, еще больше суживают просвет подсвязочного пространства, уси­ливая обструкцию.

Три патогенетических фактора обусловливают степень стеноза:

• воспалительный отек;
• спазм мышц гортани;
• скопление экссудата.

В связи с избыточным внутрилегочным разрежением вследствие стеноза в гортани возникает наклонность к отеку легких, который при сопутствую­щих кардиологических проблемах может действительно возникнуть, усугу­бляя уже имеющийся обструктивный физиологический механизм дыхательной недостаточности.

Воспалительный отек подсвязочного пространства может усугублять­ся аллергическим отеком: как уже отмечалось, аллергия иногда оказыва­ется даже единственной причиной обструкции, вызывая ложный круп.

Симптомы и диагностика

О наличии острого стенозирующего ларинготрахе­ита свидетельствуют: быстро развивающийся лаю­щий кашель, стридорозное (хриплое, свистящее) дыхание при вдохе и осиплость голоса. Обратная или прямая ларингоскопия позволяют надежно подтвердить диагноз.

При отсутствии немедленной медицинской помощи нарастает бес­покойство ребенка, повышается работа мышц вдоха, которые погло­щают значительную часть кислорода, и гипоксия нарастает.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика между ложным и инфекционно-воспалительным крупом нетрудна:

• ложный круп возникает внезапно, инфекционный — в течение многих часов или даже дней;
• во время ларингоскопии выявляют при ложном крупе только гипе­ремию и рыхлую отечную слизистую, а при инфекционном — наложения и сухие корки.

Лечение и интенсивная терапия

Тяжесть состояния при крупе обусловлена, как правило, не обшей реакцией организма на инфекцию, а дыхательной недостаточностью и связи с обструкцией в подсвязочном пространстве гортани. Поэтому первые медицинские действия должны быть направлены не на борьбу с инфекцией, а на расширение просвета в подсвязочном пространстве.

Как можно раньше должен быть применен крупнодисперсный аэрозоль (спрей) а-адреномиметика и глюкокортикоида. Для этой цели годятся растворы нафазолина или любых других «носовых капель», даже адреналина. Сразу же следует применить и грубодисперсный аэрозоль дексаметазона, преднизолона или иного доступного рас­твора глюкокортикоидов. В большинстве случаев эти немедленные меры дают некоторое (а иногда весьма значительное!) улучшение: за 5—10 мин просвет в подсвязочном пространстве становится шире, снижается работа мышц вдоха, уменьшается беспокойство ребенка. На этом фоне предпринимаются остальные действия.

Выполняют увлажняющую (физиологический раствор натрия хлорида или раствор натрия гидрокарбоната) аэрозольную ингаляцию, хотя некоторые исследователи считают, что эффек­тивность этого метода не подтверждается рандомизированными исследованиями. При скоплении большого количества экссудата может потребоваться ингаляция муколитика, наиболее целе­сообразно применение ацетилцистеина

Стимуляция кашля целесообразна при субкомпенсированном сте­нозе. При декомпенсации стеноза показано отсасывание мокроты

Необходима умеренная седативная терапия любыми доступны­ми препаратами в дозировках, соответствующих возрасту и весу ребенка.

Инфекцию, вызвавшую острый стенозирующий ларинготрахе­ит (грипп, корь), лечат по соответствующим правилам.

Если лечение оказалось запоздалым, то для спасения жизни ребен­ка необходимо немедленное восстановление проходимости верхних дыхательных путей.

Интубация трахеи под наркозом достаточно жесткой трубкой, чтобы насильственно пройти через суженное подсвязочное пространство. Предпочтительна назотрахеальная интубация, поскольку она может требоваться на многие часы и даже дни, однако следует учитывать, что этот путь интубации более длителен, чем оротрахеальный.

Если интубация трахеи не удалась или оказалась невыполнимой, требуется произвести кониотомию; следует, однако, иметь в виду, что при остром стенозирующем ларинготрахе­ите отечно-воспалительные изменения распространившиеся ниже перстневидного хряща, могут затруднить выполнение интубации трахеи, и кониотимии. Тогда приходится выполнять трахеостомию, иногда довольно низкую.

После интубации трахеи требуется, как правило, проводить искусственную вентиляцию легких на фоне седации (наркоза) и миорелаксантов.

Лечебный эффект определяется не только нормализацией объема вентиляции, но также ликвидацией избыточного внутрилегочного разрежения и напряженной работы дыхательных мышц, которая отнимает у ребенка силы и без того ограниченно поступающий кислород.

Неотложная помощь

Немедленная ингаляция грубодисперсного аэрозоля а-адреномиметиков (нафазолин, адреналин).

Столь же срочная ингаляция грубодисперсного аэрозоля любого доступного глюкокортикоида (дексаметазон, преднизолон).

При неэффективности этих мер — попытка интубации трахеи под наркозом, а при невозможности — кониотомия (в крайнем слу­чае — трахеостомия).

Искусственная вентиляция легких на фоне:

• седативной терапии и применения миорелаксантов;
• внутримышечного введения глюкокортикоидов в соответству­ющих дозах;
• лечения основного инфекционного заболевания, вызвавшего острый стенозирующий ларинготрахе­ит.