Аденолимфома слюнной железы

Аденолимфома слюнной железы впервые описана в 1910 г. Н. Albrecht, L. Arzt, но более подробно изучена в 1923 г. Warthin и чаще всего в зарубеж­ной литературе называется Warthin’s tumor. Для отличия от различных зло­качественных опухолей лимфоидно­го происхождения и от лимфаденомы (самостоятельной опухоли) в между­народной практике рекомендуется пользоваться термином «Уортина опу­холь».

Синонимы: цистаденолимфома, папиллярная лимфоматозная цистаденома.

Макроскопическая картина аденолимфомы слюнной железы

Большинство аденолимфом имеет вид округлой или овоидной формы опухоли с четкими границами и очаговыми кистозными изменениями. Кисты варьируют по размеру: от мел­ких ячеек до полостей диаметром не­сколько сантиметров. Это тестоватой консистенции образование в тонкой капсуле при больших размерах изме­няет всю структуру железы; кистозные полости со слизеобразным, прозрачным или темного цвета содержимым. Плотные участки опухоли по цвету ва­рьируют от белесовато-серых до бу­рых, при метапластическом варианте характеризуются выраженными фи­брозными изменениями. Маленькие опухоли, локализующиеся в малых слюнных железах, неинкапсулированы, лишены типич­ной лимфоидной стромы. Они име­ют сходство с аденолимфомой своим кистозным и папиллярным эпители­альным компонентом и присутстви­ем онкоцитарного эпителия. Огром­ные аденолимфомы сферической или овоидной формы, до 8-12 см в диаметре, обладают тонкой, неж­ной, полупрозрачной соединитель­нотканной капсулой. Ее поверхность гладкая или дольчатая, цвет серо­коричневый, с полупрозрачной го­лубизной. Ткань опухоли компактная, в большинстве шероховатая, часто флюктуирующая. Иногда опухоле­вые узлы объединены в конгломерат, имеющий общую капсулу.

Аденолимфома слюнной железы — опухоль с железисто-кистозной структурой, иногда с расположением типичного эозинофильного эпителия по грани­це папиллярных и кистозных структур. Обязательным компонентом опухоли является эпителиальная и лимфоидная ткань. Характерна множе­ственность опухолевых очагов.

Эпителиальный компонент пред­ставлен папиллярной, железистой и кистозной структурами, лимфатиче­ский компонент — лимфоретикуляр­ной тканью с рядом зародышевых центров. Основная мембрана отделяет эпителий отлимфатического вещества; позднее включает в себя ретикуляр­ные волокна, богатые мукополисахаридами. Эпителий обычно состоит из двух слоев клеток. Эпителиальные клетки, лежащие на базальной мем­бране и образующие наружный слой, представлены глыбообразными, поли­гональными, средних размеров клет­ками, имеют кубическую форму, кру­глое или удлиненное ядро, обильную, эозинофильную, зернистую цитоплаз­му. Некоторые клетки более светлые. В этом слое не определяется призна­ков клеточной атипии или фигур ми­тотической активности. Можно найти редкие бокаловидные клетки, мелкие участки плоскоклеточной метаплазии и единичные клетки с сальной дифф ренцировкой. Внутренний слой — из клеток цилиндрической формы, ядро темное, расположено вверху клетки.

Электронная микроскопия аденолимфомы слюнной железы

Выявля­ет в цитоплазме митохондрии с плот­но упакованными кистами, пучки тонофибрилл, на поверхности клеток — микроворсинки. Видны участки, сходные с онкоцитами в онкоцитоме, проявляющие энзиматическую ак­тивность. Эти клетки дают реакцию с альциановым — синим. Описаны наблюдения, когда онкоциты были полностью замещены слизистыми бокаловидными клетками. Представлены наблюдения аденолим­фомы с сальной метаплазией.

Некоторые авторы считают эпидермоидную метаплазию общей в аденолимфоме, другие — исключением. Эту форму метаплазии находят в длитель­но существующих опухолях или опу­холях, сопровождающихся хрониче­ским неспецифическим воспалением.

Лимфатический компонент аденолимфомы сходен с таковым при тиреоидите Хашимото и в слюнных железах при син­дроме Шегрена, болезни Микулича. Ранние гипотезы о развитии аде­нолимфомы из лимфатических узлов аберрантно расположенных слюнных желез не подтверждаются иммунологическими свойствами лимфатической ткани опу­холи или фактом множественности и билатерального расположения опу­холи. Лимфатическая ткань опухоли не является частью лимфатического узла. Ее цитологические характеристики сходны с таковыми при аутоиммунных заболеваниях. Эпителиальные клет­ки аденолимфомы, также как ацидо­фильные клетки струмы Хашимото, показывают увеличение популяции митохондрий, которые вырабатывают факторы, замедляющие рефлектор­ную реакцию эпителиальных клеток. Лимфатическая ткань адено­лимфомы продуцирует иммуноглобу­лины, которые проникают в просвет кист, существуя в них в виде уплот­ненных комплексов. Авторы рассма­тривают аденолимфому как сверхчув­ствительный иммунный ответ слюнной железы на происходящую метаплазию онкоцитов в результате метаболических на­рушений по причине различного вида дефицитов.

Отдельный тип опухолей, называе­мый по-разному — инфарктный, ин­фицированный или метапластический вариант, составляет около 6-7% всех аденолимфом. Считают, что в буду­щем их число и процент возрастут в связи с увеличением количества тон­коигольных биопсий, проводимых перед операцией.

Иммуногистохимия аденолимфомы слюнной железы

Иммуногистохимически для аде­нолимфомы характерны следующие свойства. Лимфоидные маркеры, ха­рактеризующие В-клетки, Т-клетки и NK-клетки — CD20, CD56, CD3, в том числе CD4 и CD8. Данный профиль лимфоцитарных элементов сходен с таковым у нормальных или реактив­ных лимфатических узлов.

Специальные методы окраски и им­муногистохимия мало чем могут по­мочь для установления диагноза аде­нолимфомы, хотя способны сыграть определенную роль в диагностике метапластического варианта при по­мощи эпителиальных маркеров. Осо­бенно это касается случаев, когда не­возможно найти признаки остаточной аденолимфомы.

Дифференциальный диагноз аденолимфомы слюнной железы при типичном варианте обычно не сложен. Папиллярная цистаденома имеет сходное строение и, возможно, родственна аденолимфоме, но лимфоидная ткань располагает­ся очагами. Имеется некоторое сход­ство с другими лимфоэпителиальными кистозными процессами, такими как простая доброкачественная лимфоэ­пителиальная киста (не связанная со СПИДом), лимфоэпителиальный сиалоаденит с кистозно-расширенными протоками, кистозная лимфоидная гиперплазия при СПИДе и MALT- лимфома с кистозно-расширенными протоками  (mucosal-associated lymphoid tissues — лимфоидная ткань слизистых). Важно дифференцировать аденолимфому от метастазов с ки­стозными изменениями в околоушных лимфатических узлах. Злокачествен­ная природа в большинстве случаев очевидна, однако необходимо пом­нить описанный в литературе вариант папиллярного рака щитовидной желе­зы под названием «Уортин-подобный». Этот вариант характеризуется густой диффузной лимфоидной инфильтра­цией стромы и онкоцитарной метапла­зией эпителия.

В случае выраженной клеточной атипии и митотической активности метапластический вариант аденолимфомы можно спутать с плоскоклеточным или мукоэпидермоидным раком, пер­вичным или метастатическим. Сход­ство становится еще большим, если в аденолимфоме имеется тотальный инфаркт. Ключом к правильному диа­гнозу будет наличие остатков, «теней» любых сосочковых структур в зоне некроза.

Имеется две принципиально раз­личные теории аденолимфомы слюнной железы. Первая теория говорит о происхождении из базаль­ных клеток гетеротопических вклю­чений протоков слюнных желез в интра- и экстрапаротидных лимфатических узлах. В особенности это объясняет наличие в аденолимфоме и отсутствие в со­седней с опухолью ткани слюнной железы инкор­порированных лимфатических узлов. Вторая теория состоит в том, что аденолимфома слюнной железы — доброкачественная эпителиальная опухоль или пролифе­рация, которая вызывает резко выра­женную тяжелую лимфоидную реак­цию, подобную таковой в некоторых других опухолях.

В настоящее время предполага­ется, что аденолимфома слюнной железы первона­чально развивается в лимфатическом узле, расположенном экстракапсулярно, как аденоматозная эпителиаль­ная пролиферация в ответ на пока еще не выясненный стимул (возможно, в том числе табак, а также прямое воз­действие промотора). За этим следу­ет лимфоидная инфильтрация. Стадия процесса, наблюдаемая на момент хи­рургического вмешательства, опреде­ляет пропорции между эпителиаль­ным и лимфоидным компонентами.

Генетические исследования аде­нолимфомы слюнной железы показали наличие трех основных групп этой опухоли. Первая группа — с нормальным кариотипом, вторая — с нарушениями по типу по­тери У-хромосомы или моносомии или трисомии по хромосоме 5, тре­тья — со структурными изменения­ми с одной или двумя реципрокными транслокациями.

Рецидивы после хирургического лечения (паротидэктомии или энукле­ации) встречаются в 2-2,5% случаев, что связано главным образом с муль­тифокальным характером опухолево­го роста. Касаясь прогностических и предсказательных факторов, следует сказать, что малигнизация аденолимфомы наблюдается редко — поряд­ка 1 % наблюдений. Озлокачествление может касаться эпителиального или лимфоидного компонента. У не­которых больных в анамнезе имеет­ся указание на воздействие радиации. Описано несколько типов раков: пло­скоклеточный, мукоэпидермоидный, железистый (аденокарцинома), типа Меркеля и недифференцированный. Дифференциальный диагноз аденолимфомы слюнной железы включает в себя плоскоклеточную или муцинозную метаплазию, метастазы опухолей в аденолимфому из других источников.

Аденолимфома слюнной железы иногда встречает­ся в сочетании с другими доброкаче­ственными опухолями слюнных желез, особен­но часто с плеоморфной аденомой. Имеются работы, свидетельствующие об увеличении частоты опухолей дру­гих локализаций при аденолимфоме. Сочетание аденолимфомы и рака лег­кого, гортани, мочевого пузыря авто­ры этих работ объясняют общим эти­ологическим фактором (курением), в то же время другие новообразования (рак почки, молочной железы), по-видимому, представляют собой случайную комбинацию с аденолимфомой.