Спондилоз

Свыше 100 лет назад Рокитанский (1844) обратил внимание на частое совпадение оссификации передней продольной связки с дегене­рацией диска. На основании этих наблюдений Бенеке (1897) заключил, что спондилоз развивается вследствие дегенерации диска, начинаю­щейся с желатинозного ядра. Оссификация передней продольной связ­ки и образование костных краевых разрастаний, типичных для остео­хондроза, представляют собой, по его мнению, «дополнительные кон­струкции», компенсирующие утраченную буферную функцию диска и способствующие восстановлению статики позвоночника. Следовательно, Бенеке не различал спондилоза от остеохондроза, представлял их как проявления одного заболевания. Эти взгляды Бенеке получили очень широкий резонанс, их поддерживали некоторые крупные морфологи (Люшка) и клиницисты (Р. Р. Вреден, 1936; Шанц, 1933).

Между тем, Шморль на основании весьма значительного числа патоморфологических исследований показал, что в основе спондилоза лежит локальная дегенерация наружных волокон фиброзного кольца, приводящая под влиянием продолжающейся нагрузки к надрывам этих волокон преимущественно у места внедрения их в костный краевой кант. Вследствие этого нарушается прочность периферического отдела диска при сохранении нормального тургора желатинозного ядра. Под влиянием обычного действия ядра волокна фиброзного канта начинают выпячи­ваться и в этом ослабленном участке создается пункт постоянного трав­мирования передней продольной связки. Поэтому передняя продольная связка отслаивается в месте своего прикрепления у лимбуса, а при зна­чительном разрыве кольца и большом выпячивании диска — также и от поверхности тела позвонка. Являясь надкостницей, передняя про­дольная связка реагирует на постоянное раздражение оссификацией, вследствие чего и возникают костные разрастания, типичные для спонди­лоза. Эти патоморфологические данные Шморля под­тверждает весь обширный опыт рентгенологических исследований позво­ночника живых людей.

Наиболее характерной патоморфологической, а следовательно, и рентгенологической чертой спондилоза являют­ся костные краевые разрастания, окружающие лимбус и диск при со­хранении нормальной высоты диска.

Чаще всего спондилоз начинается с оссификации передней продоль­ной связки у места прикрепления ее к телу позвонка. Возникающие при этом костные краевые разрастания с самого начала непосредственно свя­заны с соответствующим участком боковой или передней поверхности тела позвонка и в дальнейшем увеличиваются по направ­лению к диску. Значительно реже вначале оссифицируется участок передней продольной связки, перекидывающийся через диск. Тогда сначала появляется костный фрагмент, напоминаю­щий кусок скорлупы, отграничивающий снаружи передний или боковой участок диска и не соединенный с телами позвонков. В дальнейшем зона оссификации нарастает по направлению к телам позвонков.

Вследствие того, что спондилоз развивается при условии сохра­нения нормального состояния желатинозного ядра, общая высота диска при нем, как правило, не изменяется, изредка незна­чительно снижается. Снижение наблюдается при обширных разрывах фиброзного кольца. Резкое снижение диска при спондилозе всегда сви­детельствует о дегенерации желатинозного ядра, т. е. о присоединении остеохондроза, который при этом становится ведущим патологическим процессом.

В результате сохранения нормальной функции желатинозного ядра при спондилозе не происходит перестройки замыкающих пластинок и лимбусов смежных тел позвонков и не развивается склероза субхондральных отделов костной ткани. Все эти участки сохраняют свои нор­мальные анатомические особенности.

Форма и структура позвонков изменяется лишь в области перифе­рических костных краевых разрастаний. Участки тел по­звонков, окруженные костными разрастаниями, шире нормальных и по­этому средина тела позвонка — его «талия» — выступает более резко, чем в норме, и кажется подчеркнутой. По мере на­растания спондилоза эта деталь может исчезнуть, если происходит оссификация передней продольной связки не только в участке, окру­жающем лимбус и диск, но и вдоль тела позвонка, что наблюдается при значительном отслоении ее. Тогда соответствующая боковая или передняя поверхность тела позвонка утолщается, а «талия» его сгла­живается.

Дегенеративно-дистрофические из­менения фиброзного кольца, развивающиеся при старении, сопровож­даются локальными небольшими надрывами, ведущими к умеренному спондилозу уже под влиянием обычной нагрузки позвоночного столба, постоянно имеющейся в процессе жизнедеятельности человека. При зна­чительной нагрузке позвоночного столба, как правило, связанной с тяжелым физическим трудом, дегенеративно-дистрофические изменения фиброзного кольца увеличиваются и сопровождаются большими над­рывами, что приводит к большей протяженности и большей выраженности спондилоза. О непосредственной зависимости выраженности спондилоза от степени становой нагрузки свидетельствуют наблюдения многих патоморфологов, клиницистов и рентгенологов. Более того,  изолированный отрыв волокон фиброзного кольца под влиянием однократного насилия не приводит к спондилозу без после­дующего отягощения, т. е. без перегрузки позвоночного столба.

При рентгенологическом исследовании позвоночника живых людей самые начальные явления спондилоза не обнаруживаются. Поэтому его- частота по рентгенологическим данным меньше, чем по патоморфологическим. Кроме того, в отличие от патоморфологических данных об одинаковой частоте спондилоза у лиц обоего пола при рентгенологиче­ских исследованиях спондилоз чаще обнаруживается у мужчин.

По данным патоморфологов, спондилоз почти с одинаковой часто­той развивается во всех отделах позвоночника. В частности, при ана­томическом обследовании позвоночников спондилоз шейного отдела найден у 40% людей, т. е. немногим реже, чем спондилоз грудного и поясничного отделов. По данным рент­генологического исследования позвоночника живых людей ча­стота спондилоза отчетливо нарастает в каудальном направлении.

Отчетливое нарастание по рентгенологическим данным частоты спондилоза в каудальном направлении объясняется увеличением выра­женности его. Распределение нагрузки позвоночного столба находит от­ражение главным образом в частоте спондилоза различных сегментов, каждого данного отдела позвоночника.

Однако эта взаимозависимость менее существенно влияет на ча­стоту спондилоза различных отделов позвоночника, чем на частоту остеохондроза. Так, например, остеохондроз шейного отдела мы обна­ружили чаще, чем спондилоз этой локализации, несмотря на значи­тельное преобладание общей частоты спондилоза. Следует, конечно, учесть, что под наше наблюдение попали лишь лица, предъявлявшие те или иные жалобы. Поэтому среди них оказалось большое количество- страдающих остеохондрозом.

Частота спондилоза всех отделов позвоночного столба по рентге­нологическим данным, так же как и по анатомическим, отчетливо уве­личивается с возрастом.

В зависимости от числа измененных сегментов позвоночного» столба спондилоз может быть изолированным, ограниченным, распространенным  и тотальным. При тотальном спондилозе изменен весь позвоночный столб, что, однако, наблюдается лишь у единичных людей. Такую рас­пространенность спондилоза мы обнаружили только у одного обсле­дованного из 556.

Для поясничного отдела позвоночника и особенно для грудного характерно пре­обладание ограниченного спондилоза. В шейном отделе чаще наблюдается изолирован­ный спондилоз, реже встречается ограниченный спондилоз этого отдела и еще реже — распространенный.

При изучении частоты спондилоза отдельных сегментов различных отделов позвоночного столба обнаружены данные, весьма близкие к локализации остеохондроза, что, несомненно, объясняется особенностями нагрузки. У подавляющего большинства людей поясничный спондилоз, так же как и остеохондроз, развивается в области сег­мента Ь₄_₅ и частота его уменьшается по мере отдаления от этого диска. Сходные дан­ные получены и при изучении шейного спондилоза. У большинства обследованных этой группы спондилоз обнаружен в области типичной локализации остеохондроза. Частота его равномерно падает по мере удаления от это­го диска.

Более чем у половины обследованных с грудным спондилозом обнаружены изме­нения средних грудных сегментов, преимущественно их передних отделов, т. е. снова локализация, типичная также и для остеохондроза. Однако у остальных обследован­ных развился спондилоз нижнегрудного отдела, где остеохондроз наблюдается редко. В верхнегрудном отделе позвоночника как спондилоз, так тем более и остеохондроз возникают чрезвычайно редко, что, по-видимому, объясняется наименьшей подвижно­стью и небольшой нагрузкой соответствующих сегментов.

При всех вариантах распространенности спондилоза наблюдаются различные степени его выраженности. В зависимости от величины уча­стка дегенерации фиброзного кольца и последующего разрыва его, а также соответственно степени последующей нагрузки, образуются костные разрастания различного размера.

При незначительном спондилозе, который условно можно назвать I   стадией его, рентгенологически обнаруживаются костные краевые раз­растания, окружающие какой-либо небольшой участок лимбуса, но не аыходящие за уровень расположения соответствующей замыкающей пластинки тела позвонка. Такие разрастания появляются на теле одного из позвонков, входящих в данный сегмент, или на соответ­ствующих участках тел обоих позвонков. Значительно реже в этот пе­риод времени обнаруживается изолированный участок оссификации, не соединенный с телом позвонка и находящийся кнаружи от диска на протяжении не более половины его высоты.

Спондилоз часто останавливается на этой стадии и в дальнейшем не прогрессирует, или костные разрастания постепенно очень медленно увеличиваются. Нарастание спондилоза, как правило, обнаруживается лишь при сравнении рентгенограмм, произведенных через несколько лет.

При выраженном спондилозе, который условно можно назвать II   стадией его, костные разрастания, отходящие от тела позвонка, не только окружают соответствующий участок лимбуса, но и соседний отдел диска. Костные разрастания, возникшие на смежных участках тел двух соответствующих позвонков, постепенно увеличиваясь, медленно сближаются и, наконец, начи­нают соприкасаться. При движениях позвоночника концы этих костных образований трутся один о другой и между ними иногда отрабатывает­ся неартроз.

Костные разрастания, образовавшиеся на теле только одного из позвонков данного сегмента, медленно увеличиваясь, могут достичь тела другого позвонка и начинают соприкасаться с соответствующим участ­ком его поверхности. Тогда разрабатывается неартроз между этим кост­ным образованием и соответствующим участком передней или боковой поверхности тела смежного позвонка. На последнем образуется небольшой выступ за счет раздражения надкост­ницы.

Если спондилоз начался с оссификации участка передней продоль­ной связки, перекидывающегося через диск, то во II стадии процесса зона окостенения постепенно увеличивается и, наконец, целиком окру­жает данный отдел диска. В дальнейшем этот новообразованный уча­сток костной ткани начинает соприкасаться с наружной поверхностью лимбуса тела одного или обоих позвонков и в этом месте также отра­батывается неартроз.

Дальнейшее прогрессирование спондилоза может остановиться и на этой стадии. Тогда при повторных рентгенологических исследова­ниях, даже через длительные промежутки времени порядка 3—5 лет и более, не обнаруживается существенных изменений в состоянии позво­ночника. В качестве иллюстрации приводим следующее наблюдение.

Гр-н С., пекарь с 20-летним стажем, впервые обследован в возрасте 42 лет в связи с жалобами на боли в шейном и грудном отделах позвоночника и в пояснице, развив­шиеся 4 года назад после падения с высоты 3 метров. Клинически: ограничение по­движности поясничного отдела позвоночника. Неврологических нарушений нет.

Рентгенологически установлено нормальное состояние шейного и грудного отделов позвоночника, но обнаружен распространенный спондилоз II стадии поясничного от­дела. Произошла симметричная оссификация боковых отделов передней продольной связки. Эти костные образования полностью ок­ружают боковые участки диска и образуют неартрозы с наружными поверхностями лимбусов обоих соответствующих позвонков. На левых боковых поверхно­стях тел и образовались значительные костные разрастания, окружающие ²/₃ вы­соты соответствующих дисков. Все поясничные диски сохранили нормальную высоту.

При повторном клинико-рентгенологическом обследовании через 5 лет никаких изменений в состоянии позвоночника не обнаружено. Детали патоморфологической картины спондилоза особенно хорошо видны на томограммах, выделяющих задние и срединные участки боковых поверхностей тел по­звонков.

Боли в поясничном отделе позвоночника, имеющиеся у этого обследованного, можно объяснить наличием неартрозов оссифицировавшихся участков передней про­дольной связки с телами позвонков.

При продолжающемся нарастании дегенеративно-дистрофического процесса соответствующий участок передней продольной связки пол­ностью окостеневает и фиксирует тела позвонков, входящих в данный сегмент. Такой резкий спондилоз можно считать III его ста­дией, с наступлением которой нарастание дегенеративно-дистрофиче­ского процесса в данном участке прекращается.

У подавляющего большинства людей спондилоз не склонен прогрес­сировать и не превышает I стадии, значительно реже он переходит во II и III стадии. Даже в специальном эксперт­ном учреждении, куда попадают только лица, предъявляющие те или иные жалобы, у 76,3% обследованных, имеющих спондилоз, он не пре­высил I стадии и лишь у 9,7% достиг III стадии. Спондилоз грудного от­дела позвоночника, наблюдающийся значительно реже, чем спондилоз поясничного отдела, чаще достигает II и III стадии.

Помимо распространенности и выраженности (стадии) спондилоза, имеют значение также размеры зоны изменений каждого данного сег­мента. Чаще костные краевые разрастания, иногда даже весьма зна­чительные, вплоть до фиксирующих тела позвонков, возникают в ка­ком-либо сравнительно небольшом участке данного сегмента. Однако нередко костные разрастания об­разуются в двух, обычно симметричных, участках данного сегмента и тогда часто имеют почти одинаковую выражен­ность. Значительно реже происходит оссификация нескольких участков передней продольной связки на уровне данного сегмента. Полная оссификация всей передней продольной связки в об­ласти одного или нескольких сегментов не типична для спондилоза и наблюдается преимущественно при той его своеобразной форме, кото­рая получила название фиксирующего лигаментоза, или болезни Форестье, а также при болезни Бехтерева.

Костные краевые разрастания, полностью окружающие при спондилозе боковые и передние отделы лимбусов обоих позвонков, входя­щих в данный сегмент, свидетельствуют об обширности дегенерации и разрывов фиброзного кольца. Такие изменения при спондилозе наблю­даются изредка. Возникающие при этом костные разрастания иногда напоминают разрастания, типичные для остеохондроза, так как в от­дельных участках они располагаются перпендикулярно позвоночнику и сливаются с лимбусом. По-видимому, это объясняется значительным выпячиванием, а вероятно, и пролиферацией фиброзного кольца, в результате чего его периферические волокна, резко смещен­ные кнаружи, принимают такое же участие в формировании костных краевых разрастаний, как и при остеохондрозе. Однако в других участ­ках измененного сегмента обнаруживаются обычные для спондилоза костные разрастания.

Все же дифференциальный диагноз с остеохондрозом представляет значительные трудности и основывается главным образом на сохране­нии при спондилозе нормальной высоты диска и отсут­ствии клинических симптомов остеохондроза.

При спондилозе средних грудных сегментов такие костные раз­растания, как правило незначительные, развиваются преимущественно на смежных поверхностях передних отделов тел нескольких соседних позвонков.

В нижнегрудном отделе позвоночника спондилоз обычно проявляет­ся в виде костных краевых разрастаний, образующихся за счет оссификации боковых отделов передней продольной связки на уровне не­скольких смежных сегментов. Эти разрастания часто бывают асимметричными и развиваются преимущественно справа. Все же сравнительно нередко спондилоз нижнегрудного отдела прояв­ляется в виде симметричных, но тогда обычно менее распространенных, разрастаний. Спондилоз нижнегрудного отдела иногда сравнительно быстро прогрессирует и приводит к односторонней или к двусторонней фиксации одного или не­скольких сегментов.

В шейном отделе позвоночника спондилоз, как правило, выражает­ся в костных краевых разрастаниях, образующихся за счет отслоения и оссификации только передних отделов передней продольной связки, так как на данном уровне эта связка уже, чем в осталь­ных отделах. При спондилозе шейного отдела нет изменений полулун­ных отростков, деформация и перестройка которых столь характерна для остеохондроза. Поэтому спондилоз шейного отдела выявляется рентгенологически преимущественно на боковых рентгенограммах  и сагиттальных томограммах. При этом обна­руживаются типичные костные разрастания, идущие вдоль позвоночного столба. В III стадии наблюдается фиксация передних участков тел позвонков.

До настоящего времени в широкой врачебной практике, а в извест­ной мере и в литературе, спондилозу нередко придается чрезмерное клиническое значение. Эти дегенеративно-дистрофические изменения ча­сто связывают патогенетически со всевозможными жалобами больных и даже с неврологическими нарушениями, которые в таких случаях оце­ниваются как якобы вторичные. Между тем, весь обширный опыт, на­копленный клиницистами и рентгенологами, так же как и результаты проведенных нами клинико-рентгенологических сопо­ставлений, свидетельствуют о том, что у подавляющего большинства людей спондилоз проявляется лишь в тех изменениях, которые пред­ставляют возрастные особенности, не имеющие клинического значения.

Спондилоз I стадии является выражением обычных дегенеративно- дистрофических изменений, типичных для большинства здоровых лю­дей в возрасте старше 40 лет. Он не вызывает никаких клинических симптомов.

Спондилоз II и III стадии является выражением ускоренного локаль­ного старения позвоночного столба и может быть отнесен к дегене­ративно-дистрофическим поражениям. Прогрессирование спондилоза обычно связано с профессиональной деятельностью, требующей по­стоянной значительной становой нагрузки. Изолированный и ограни­ченный спондилоз II—III стадий иногда является последствием одно­кратной травмы. Даже такие значительные морфологические измене­ния обычно не вызывают клинических симптомов. Все же во II стадии спондилоза могут возникать локальные боли. Они, в частности, разви­ваются при наличии неартроза между костными краевыми разраста­ниями, что наблюдается все же очень редко. При переходе спондилоза в III стадию исчезают условия для возникновения болей, так как на­ступающий при этом блок позвонков вызывает как бы самоизлечение.

В общем для спондилоза типично несоответствие анатомических и клинических изменений. При выраженных, даже значительных, анато­мических изменениях часто наблюдаются весьма скудные клинические симптомы, а иногда они вообще отсутствуют.

Переоценка клинического и экспертного значения спондилоза объ­ясняется тем, что в течение длительного времени спондилоз и остеохон­дроз не были .выделены в качестве различных форм дегенеративно-ди­строфических поражений позвоночника и обозначались одним термином «спондилоз».

Так, например, по мнению некоторых авторов, при шейном спонди­лозе часто деформируются и суживаются межпозвонковые отверстия, сдавливаются соответствующие корешки, возникают неартрозы полулун­ных отростков Люшка и т. д.. Эти авторы приписывают спондилозу явления, совершенно типичные для остеохондроза, но нехарактерные для спондилоза.

Спондилоз может быть обнаружен у людей, трудоспособность кото­рых ограничена или даже утрачена вследствие выраженной неврологи­ческой патологии, чаще всего в форме хронического радикулита или радикуло-неврита. Однако причиной инвалидности этих больных является не спондилоз, а неврологические нарушения.

Больной М., 39 лет, по профессии судосборщик, был направлен для экспертизы трудоспособности с диагнозом: деформирующий спондилоз шейного отдела с вторич­ными корешковыми явлениями. 12 лет назад он перенес закрытую черепно-мозговую травму, после которой остались постоянные головные боли, шум в голове и общая сла­бость. Спустя два года головные боли внезапно резко усилились и больной в течение 3 месяцев находился в неврологическом стационаре по поводу арахноидита головного мозга. Еще через 3 года у больного появились резкие боли в шейном отделе позвоноч­ника и в правой руке. В дальнейшем такие боли неоднократно повторялись. При кли­ническом обследовании установлены симптомы последствий перенесенного посттравма­тического арахноидита головного мозга и неврологическая картина арахноидита спин­ного мозга в шейном и верхнегрудном отделах. Рентгенологически  обнаружен спондилоз III стадии на уровне диска С₂__₃ с фиксацией переднего участка этого сег­мента, спондилоз II стадии на уровне диска С₃_₄ и I стадии с той же локализацией оссифицировавшегося участка передней продольной связки.

Имеющиеся у этого больного значительные неврологические нарушения никоим образом не должны быть объяснены наличием спондилоза. Однако выраженность по­следнего в возрасте 39 лет с известной долей вероятности можно связать с травмой явившейся причиной как арахноидита, так и локального отслоения передней продоль­ной связки с последующей ее оссификацией. Клиническая картина болезни и нарушение трудоспособности больного вызваны только арахноидитом, а спондилоз является рент­генологической находкой, не имеющей существенного значения. Уточнение диагноза изменило тактику врачей, ибо больной нуждался в немедленном лечении по поводу арахноидита спинного мозга.

Таким образом, спондилоз I стадии, а часто II и III стадии проте­кает клинически бессимптомно и не нарушает трудоспособности. Все же соответствующая рентгенологическая картина должна быть хорошо из­вестна, поскольку она обеспечивает как диагноз спондилоза, так и диф­ференциальный диагноз.

Отслоение и последующая оссификация передней продольной связки происходят не только вследствие дегенерации и последующих разрывов фиброзного кольца, но также при целом ряде других патологических процессов. Переломы тел позвонков ча­сто сопровождаются кровоизлиянием под переднюю продольную связку, что вызывает отслоение ее, а в дальнейшем оссификацию. В течение воспалительных заболеваний позвоночника различной этиологии, особенно при остеомиелите тел позвонков, также происходит отслоение передней продольной связки с последующей оссификацией ее.

После этих патологических процессов часто остаются небольшие костные разра­стания, а иногда, в результате обширной оссификации передней продольной связки, воз­никает фиксация позвоночника на уровне бывшего поражения.

Эти костные разрастания почти идентичны возникающим при спондилозе. Однако Шморль не считал целесообразным обозначать их тем же термином и полагал, что на­звание «спондилоз» следует сохранить для дегенеративно-дистрофических изменений чтобы более четко отграничить их от других патологических процессов. Это предло­жение, несомненно, заслуживает внимания тем более, что костные разрастания, во­зникшие в результате грубой однократной травмы или инфекции, в дальнейшем не нарастают и являются выражением стационарного состояния, в то время как любое дегенеративно-дистрофическое поражение, в том числе и спондилоз, при условии про­должающейся нагрузки может прогрессировать.

Массивная оссификация передней продольной связки на уровне бывшего травма­тического или инфекционного поражения вызывает самопроизвольную фиксацию не­полноценного участка позвоночного столба, что при экспертизе трудоспособности должно быть оценено как положительное явление.

Вопрос о спондилозе нельзя считать освещенным достаточно полно без анализа фиксирующего лигаментоза, представленного в следующей главе.