В большинстве случаев травма позвоночника происходит на грудном или поясничном уровне. При этом указанные повреждения часто сопровождаются травмами грудной клетки, головы, живота, таза, конечностей.
При травмах грудного отдела позвоночника обычно возникает тотальный неврологический дефицит. Травмы пояснично-грудного отдела сопровождаются повреждением мозгового конуса, а травмы поясничного отдела — повреждениями конского хвоста и корешков нервов. Травмы позвоночника могут быть как стабильными, так и нестабильными. При отсутствии лечения нестабильные травмы позвоночника бывают причиной болей, неврологических расстройств и прогрессирующей деформации позвоночника. Наиболее употребительной моделью клинической и биомеханической оценки стабильности позвоночника служит модель Дениса. Согласно этой модели в позвоночнике выделяют три столба:
- 1) передний столб, включающий переднюю продольную связку, переднюю часть тела позвонка, передние отделы фиброзного кольца;
- 2) средний столб, включающий заднюю продольную связку, заднюю часть тела позвонка, заднюю часть фиброзного кольца;
- 3) задний столб, включающий суставные, остистые, поперечные отростки, дужки и задние связочные структуры.
Причины травмы позвоночника
Наиболее часто повреждения позвоночника возникают при падениях с высоты, автомобильных авариях. Повреждения могут быть сгибательными, ротационными, компрессионными, дистракционными, вызванными воздействием усилий сдвига или комбинацией указанных воздействий. При этом чаще всего эти повреждения бывают сгибательно-ротационными и сгибательно-дистракционными. В зависимости от механизма выделяют следующие основные виды переломов: компрессионные, оскольчатые, переломы ремня безопасности и переломовывихи. Также встречаются мелкие переломы пластинок дужек позвонков, переломы суставных и остистых отростков позвонков.
При компрессионных переломах повреждается передний столб и также может наблюдаться дистракционное повреждение заднего столба, особенно если повреждение возникает вследствие выраженного сгибания позвоночника. Вследствие компрессии ломается верхняя или нижняя замыкательная пластинка позвонка, возможен перелом обеих пластинок. Обычно эти переломы не сопровождаются повреждением спинного мозга при травме позвоночника, неврологическим дефицитом.
Оскольчатые переломы возникают под действием осевой нагрузки на выпрямленный позвоночник. Обычно при этом повреждаются передний и средний столбы. При тяжелых переломах при травме позвоночника также может повреждаться задний столб, что ведет к перелому суставных поверхностей, пластинок дужек или остистых отростков позвонков. Костные отломки могут сместиться в позвоночный канал, сдавить элементы спинного мозга, что может вести к различным неврологическим расстройствам. Нестабильность позвоночника может стать причиной его кифотической деформации.
При сгибательно-дистракционных или повреждениях, обусловленных использованием ремня безопасности, ротационное усилие действует по оси, расположенной кпереди от позвоночника. При этом передний столб выступает в роли шарнира, а под действием усилия напряжения повреждается задний столб. Под действием нагрузки разрывается либо диск, либо тело позвонка (перелом Чанса). Это приводит к повреждению среднего столба и нестабильности позвоночника.
Сгибательно-ротационные повреждения ведут к переломовывихам и повреждению всех трех столбов. Эти повреждения относятся к самым нестабильным повреждениям пояснично-грудного отдела позвоночника. Под действием компрессии повреждается передний столб. Повреждение сопровождается разрывом либо передней продольной связки, либо фиброзного кольца. В результате перелома суставных отростков, вывиха или разрыва задней продольной связки повреждается задний столб. Выраженность повреждения усиливается под действием касательных нагрузок. Сгибательно-ротационные повреждения часто сопровождаются тяжелым неврологическим дефицитом.
Диагностика травмы позвоночника
Тактика при травме позвоночника включает иммобилизацию, репозицию и стабилизацию. Пациента следует тщательно обследовать и исключить повреждения органов брюшной полости, так как часто выявляют сочетанные повреждения полых органов.
Анамнез и объективное обследование при травме позвоночника. Следует провести детальное неврологическое обследование пациента и оценку симптомов травмы позвоночника. Его надо осторожно перевернуть на живот, чтобы обследовать заднюю поверхность и выявить деформации и кровоподтеки, пальпировать позвоночник и обнаружить болезненность и смещение остистых отростков.
Изобразительные методы исследования. Обязательна рентгенография шейного, грудного, поясничного отделов и области пояснично-грудного отдела в прямой, в боковой проекциях. Для детального изучения позвоночного канала, а также костных структур и мягких тканей, кроме рентгена при травме позвоночника следует выполнить МРТ и КТ при травме позвоночника.
Лечение травмы позвоночника
Лечение повреждений позвоночника зависит от его вида, сопутствующего неврологического дефицита и стабильности позвоночника.
Консервативное лечение. Стабильные повреждения, не сопровождающиеся неврологическим дефицитом или сопровождающиеся непрогрессирующим неврологическим дефицитом, можно лечить консервативно. При некоторых видах компрессионных переломов, также сгибательно-дистракционных и разгибательно-дистракционных повреждениях с целью снижения подвижности позвоночника показано применение ортопедических аппаратов. Доступно множество разнообразных фиксирующих устройств. К ним относят тораколюмбосакральные ортопедические аппараты, поддерживающие устройства, обеспечивающие разгибание позвоночника, поддерживающие устройства типа устройств Jewett, а также различные типы корсетов. Поддерживающие устройства Jewett не обеспечивают иммобилизацию ниже пояснично-грудного отдела. Устройства, изготовленные по индивидуальному заказу, способны обеспечивать иммобилизацию нижней части поясничного отдела позвоночника, если в них дополнительно предусмотрена фиксация ног в разогнутом положении. Для лечения сгибательно-дистракционных повреждений, не сопровождающихся повреждением передней продольной связки, что можно подтвердить с помощью МРТ при травме позвоночника, можно использовать поддерживающие устройства, способствующие разгибанию позвоночника. Также их используют для лечения компрессионных переломов, сопровождающихся уменьшением высоты передней части позвонка более чем на 50% или более чем 30-градусным кифозом. При наличии множественных компрессионных переломов поддерживающие устройства способны уменьшить вероятность прогрессирования кифотической деформации.
Хирургическое лечение травмы позвоночника. Хирургическое лечение показано при наличии нестабильных повреждений позвоночника или повреждений, сопровождающихся прогрессирующим или тотальным неврологическим дефицитом. При наличии частичного неврологического дефицита декомпрессия и стабилизация позвоночника могут предотвратить дальнейшее его прогрессирование и даже обеспечить восстановление после травмы позвоночника. При наличии тотального неврологического дефицита декомпрессия спинного мозга мало влияет на неврологический статус пациента, но обеспечивает раннюю его мобилизацию.
Хотя некоторые оскольчатые переломы можно лечить консервативно ортопедическими аппаратами, операция при травме позвоночника показана при смещении позвонков под углом 20 градусов, снижении их высоты на 40% и более, а также при выявлении неврологического дефицита. Также оно показано при сужении позвоночного канала сместившимися кзади костными фрагментами более чем на 50%.
Переломовывихи позвоночника также лечат хирургически, что обеспечивает раннюю мобилизацию больного. Декомпрессия и спондилодез могут быть выполнены из переднего, из заднего доступа, чаще используют последний. Задний боковой спондилодез осуществляется посредством специальных крючков и стержней, проводимых через зону повреждения (поврежденный позвонок фиксируется к смежным позвонкам), что обеспечивает стабилизацию позвоночника и предотвращает дальнейшие повреждения. Декомпрессия позвоночного канала может быть либо непрямой (за счет инструментальной дистракции), либо прямой, выполняемой из заднебокового или чресножкового доступов. Важно оценить состояние межпозвоночного диска, а также убедиться в отсутствии костных фрагментов, способных сместиться в сторону позвоночного канала. В противном случае дистракция может привести к формированию грыжи диска и усугублению неврологической симптоматики за счет инсульта спинного мозга. Прямая декомпрессия используется при повреждениях ниже мозгового конуса, на уровне LI. Спондилодез также может быть выполнен путем сегментарной фиксации шурупами, проводимыми через ножки позвонков. Дополнительно к инструментальной фиксации необходимо использовать костные трансплантаты, причем предпочтительно брать их из гребня подвздошной кости.
Передняя декомпрессия при травме позвоночника и спондилодез показаны, если не удается добиться адекватной задней стабилизации или декомпрессии. Передний доступ также может быть использован для лечения нестабильных повреждений пояснично-грудного отдела. Крупные центральные фрагменты с трудом извлекаются из заднего доступа, поэтому при их наличии предпочтительна передняя декомпрессия. Передняя стабилизация безопасно осуществляется посредством специальных каркасных и пластинчатых систем. При этом пластины фиксируются специальными протяженными бикортикальными винтами.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.