Деформирующий артроз суставов позвоночника

Деформирующий артроз суставов позвоночника или спондилоартроз относится к числу наименее изученных форм дегенеративно-дистрофических поражений позвоночного столба. По патоморфологическим данным костные краевые разрастания вокруг всех этих суставов зако­номерно развиваются в процессе старения и после 60 лет практически имеются всегда. Однако деформирующий артроз данной локализации редко достигает той степени выраженности, которая вызывает клинические проявления и, по-видимому, еще реже распознается рентгенологически ввиду все еще недостаточного внима­ния к анализу рентгеновского изображения этих суставов. В практиче­ской врачебной работе термин «спондилоартроз» часто неправильно употребляют для обозначения спондилоза.

Все же изредка деформирующий артроз суставов позвоночника при­обретает выраженность дегенеративно-дистрофического поражения, вы­зывает клиническую картину болезни и может привести к значительным нарушениям трудоспособности.

Такой спондилоартроз есть всего у 4%, обследованных в связи с экспертизой трудоспособности. Эту группу составили только такие больные, у которых спондилоартроз явился единственной или, несомненно, преобладающей формой дегене­ративно-дистрофического поражения позвоночника. Среди них больше женщин, чем мужчин.

Преобладание поражений грудного отдела позвоночника объясняется частотой деформирующего артроза ребернопозвонковых суставов. Деформирующий артроз межпозвонко­вых суставов, по-видимому, развивается во всех отделах позвоночника примерно с одинаковой частотой, хотя и имеет излюбленные локализации. Деформирующий артроз достигает наибольшей выраженности в межпозвонковых суставах III—IV—V грудных позвонков и нижних поясничных.

У всех наших больных деформирующий артроз достиг значительной выраженности; он, несомненно, являлся дегенеративно-дистрофическим поражением. Возраст больных колебался от 26 до 60 лет, но подавляющее их большинство старше 40 лет. Таким образом, эта группа по возра­сту не отличается от обследованных, имеющих другие формы дегенера­тивно-дистрофического поражения позвоночника.

Деформирующий артроз суставов позвоночника не имеет принци­пиальных отличий от аналогичных поражений других суставов, их патоморфологическая картина идентична. Рентгенологически обычно рас­познаются лишь значительные изменения, характеризующиеся боль­шими костными краевыми разрастаниями, деформирующими суставы и сопровождающимися значительной их перестройкой. В процессе этой перестройки нередко изменяется расположение оси сустава, что нару­шает характер его движений и находит свое отражение как в клиниче­ской, так и в рентгенологической картине заболевания.

Деформирующий артроз межпозвонковых суставов каждого из от­делов позвоночного столба имеет свои особенности. Эти детали рентге­нологически наиболее отчетливо выявляются при томографии; при по­ражении грудного и поясничного отделов — на фронтальных томограм­мах, а при поражении шейного отдела — на сагиттальных томограммах с выделением соответствующих слоев.

Деформирующий артроз поясничных межпозвонковых суставов об­наруживается также на обычных задних и косых снимках. При деформирующем артрозе этой локализации, как и обычно, устанавливается снижение рентгеновской суставной щели. Суставные поверхности иногда оказываются неровными вследствие множественных мелких поммеровских узелков. Непременно развиваются костные крае­вые разрастания, значительно удлиняющие суставные отростки.

Это приводит к отчетливому увеличению суставных поверхностей за счет новообразованных отделов сустава. Они разрабатываются между нижним полюсом нижнего суставного отростка вышележащего позвонка с одной стороны и верхним участком заднего отдела дуги нижеле­жащего позвонка с другой стороны, а чаще между верхним полюсом верхнего суставного отростка нижележащего позвонка с одной стороны и нижней поверхностью корня дуги и основания попе­речного отростка вышележащего позвонка — с другой. Новообразование дополнительных участков суставов особенно часто происходит, как уже упоминалось, при сочетании деформирующего арт­роза с остеохондрозом, из-за развивающегося при этом снижения диска.

При обычной статике поясничного отдела позвоночника или незна­чительном нарушении ее деформирующий артроз нередко развивается одновременно в обоих межпозвонковых суставах данного сегмента. В то же время сколиозы различного происхождения часто со­провождаются деформирующим артрозом одного из соответствующих суставов. При этом всегда поражается сустав, находящийся на стороне вогнутости. Такой деформирующий артроз одного из меж­позвонковых суставов данного сегмента особенно характерен для остео­хондроза диска со значительным преобладанием снижения одной его половины.

Следующие два наблюдения типичны для клинической и рентгено­логической картины поясничного спондилоартроза.

Гр-ка Ф., 46 лет, уборщица, инвалид III группы вследствие бронхоэктатической болезни, в течение последних нескольких лет испытывает умеренные постоянные боли в пояснице, усиливающиеся после тяжелой физической работы и при падении атмо­сферного давления. При клиническом обследовании в состоянии позвоночника уклоне­нии от нормы не обнаружено.

Рентгенологически установлен деформирующий артроз I стадии.

Рентгеновские суставные щели этих суставов незначительно неравномерно сни­жены, субхондральные участки костной ткани слегка склерозированы. Суставные по­верхности этих суставов, особенно правого межпозвонкового сустава удлинены за счет костных краевых разрастаний. Нижний полюс правого нижнего суставного от­ростка упирается в верхний участок заднего отдела дуги. В этом месте отрабо­тался новообразованный участок сустава. Имеется очень легкий ско­лиоз, выпуклостью вправо.

В течение дальнейшего трехлетнего наблюдения никаких изменений в состоянии позвоночника этой больной не произошло.

Гр-н X., 54 лет, плотник с 24-летним стажем, в течение последних 3 лет испыты­вает постоянные боли в пояснице, появившиеся без видимой причины и постепенно на­растающие. Боли усиливаются после работы и воздействия неблагоприятных метеоро­логических факторов.

При клиническом обследовании установлен ротационный сколиоз поясничного отдела позвоночника выпуклостью вправо. Нагрузка позвоночника и пальпация вызы­вают боли слева от средней линии. Неврологически: синдром хрониче­ского левостороннего пояснично-крестцового радикулита.

При рентгенологическом исследовании установлены: крупный хряще­вой узел левой половины диска с массивной оссифицировавшейся капсулой, умеренный остеохондроз и деформирующий артроз. Вследствие сколиоза выпуклостью вправо и удлинения ле­вого верхнего суставного отростка его верхушка упирается в нижнюю поверхность левого корня дуги и основания левого поперечного отростка. В этом месте отрабо­тался новообразованный участок левого межпозвонкового сустава с отчетли­выми костными краевыми разрастаниями.

На основании результатов клинического и рентгенологического обследования уста­новлено, что больной страдает дегенеративно-дистрофическим поражением двух кра­ниальных поясничных дисков и одного межпозвонкового сустава с вторичным хрони­ческим радикулитом; его трудоспособность в профессии плотника ограничена. После этого больной был признан инвалидом III группы и перешел на работу столяра на мел­ких деталях.

Деформирующий артроз поясничных межпозвонковых суставов нередко длительно протекает клинически бессимптомно и обнаружи­вается лишь при рентгенологическом исследовании, произведенном по какому-либо другому поводу. Все же при таком поражении довольно часто возникают локальные боли, типичные для деформирующего арт­роза любой локализации. Для ликвидации болевого синдрома предла­гали производить артродез пораженного сустава и даже резекцию его. Однако эти операции не получили признания, они становятся невозможными при поражении нескольких суставов.

При деформирующем артрозе III стадии в образование костных краевых разрастаний изредка вовлекаются связки, непосредственно прилежащие к капсуле межпозвонкового сустава. Это может привести к оссификации всего связочного аппарата сустава и к полной экстраартикулярной фиксации его, несмотря на сохранение суставной полости. Такой исход деформирующего артроза наблюдается только в межпозвонковых суставах, по-видимому, преиму­щественно в поясничных, и является отличительной чертой дегенера­тивно-дистрофического поражения этой локализации.

После фиксации межпозвонкового сустава локальные боли, типич­ные для деформирующего артроза, обычно исчезают. Однако резко вы­раженные костные краевые разрастания и целые костные массивы, воз­никающие в результате оссификации связочного аппарата, особенно желтой связки, могут вызвать разнообразные вторичные неврологиче­ские нарушения в результате сужения и деформации заднего отдела позвоночного канала и межпозвонковых отверстий.

Значительно чаще при спондилоартрозе подвижность в суставе ограничивается, сопровождается болями, но все же сохраняется. При этом иногда изменяется расположение оси пораженного сустава с от­клонением ее кпереди. Тогда создаются условия для соскальзывания вы­шележащего позвонка кпереди, т. е. для появления псевдоспондилолистеза. Однако псевдоспондилолистез возникает только при сочетании деформирующего артроза с остеохондрозом.

При обычной статике позвоночного столба старческие изменения межпозвонковых суставов равномерно усиливаются в каудальном направлении. По­этому, как уже упоминалось, именно на этом уровне часто одновременно развиваются и деформирующий артроз и остеохондроз, что приводит к псевдоспондилолистезу.

Псевдоспондилолистез, несомненно, происходит только при наличии остеохондроза. Все же иногда соскальзывание кпереди не только од­ного, но и нескольких позвонков, может произойти даже при умеренном остеохондрозе, если деформирующий артроз достиг резкой выраженно­сти и сопровождается значительной перестройкой суставов с отклоне­нием их осей кпереди. При этом возникает ступенчатая деформация передней стенки позвоночного канала, совершенно аналогичная наблюдающейся при резком остеохондрозе. Такие изменения возникают преимущественно при отсутствии костных краевых разрастаний вокруг тел позвонков, когда остеохондроз выра­жается только в снижении диска и в патологической подвижности в нем. Последняя проявляется в соскальзывании позвонка кпереди в резуль­тате патологического расположения осей межпозвонковых суставов. В то же время, несмотря на значительную выражен­ность остеохондроза, смещения позвонка кпереди не происходит, если оси межпозвонковых суставов сохранили нормальное расположение. В механизме этих смещений, несомненно, большую роль играет направление основной нагрузки, падающей на соответствую­щий сегмент.

Псевдоспондилолистез обычно вызывает значительные локальные боли и часто сопровождается хроническим вторичным пояснично-крестцовым радикулитом. Такие больные нуждаются в постоянном ношении корсета, передающего нагрузку поясничного отдела позвоночника на подвздошные кости; очень редко оказывается необходимой хирургиче­ская фиксация позвоночника.

Спондилоартроз поясничного отдела, сопровождающийся упорным болевым синдромом и выраженным вторичным пояснично-крестцовым радикулитом, ограничивает трудоспособность больных во всех профес­сиях тяжелого физического труда, а нередко и в профессиях, требующих умеренной, но постоянной становой нагрузки. При резкой выраженности и стойкости клинических симптомов такие больные утрачивают трудо­способность. Приводим одно соответствующее наблюдение.

Гр-ка Л., 69 лет, всю жизнь занимавшаяся тяжелой неквалифицированной физи­ческой работой, была направлена для экспертизы трудоспособности в связи со значительными болями в поясничном отделе позвоночника, отдающими в нижние конеч­ности. Боли появились без видимой причины около 10 лет назад и с тех пор постепенно нарастают. Они особенно усилились после бытовой травмы, перенесенной 3 не­дели назад.

При клиническом обследовании установлено резкое ограничение подвижности по­ясничного отдела позвоночника из-за болей. Поясничные мышцы с обеих сторон напря­жены. Неврологически: выраженный хронический пояснично-крестцовый радикулит в стадии длительного обострения. При рентгенологическом исследовании выявлен све­жий компрессионный перелом позвонка с отторжением его передне-верхнего участка и незначительной деформацией позвоночного канала без сужения его. Одновременно об­наружен деформирующий артроз II стадии правых и левых межпозвонковых суставов. Все соответствующие су­ставные отростки удлинены и перестроены, их суставные поверхности дополнены ново­образованными участками. Пораженные суставы перестроены, их оси отклонены кпереди. Кроме того, установлены: незначительный остеохон­дроз дисков, выражающийся в их снижении без реактивных и компен­саторных изменений, а также резкий остеохондроз с почти полным разру­шением диска и значительными костными разрастаниями, изображение которых видно преимущественно на задней рентгенограмме.

Несмотря на умеренность остеохондроза дисков произошло сме­шение двух позвонков кпереди с небольшой деформацией позвоночного ка­нала на данном уровне. Таким образом, у данной больной, помимо свежих травматических изменений по­звоночника, обнаружено значительное дегенеративно-дистрофическое поражение дисков и суставов поясничного отдела с вторичным хроническим пояснично-крестцовым ради­кулитом. Результаты клинического и рентгенологического обследования позволили ус­тановить, что больная утратила трудоспособность.

Наиболее трудна рентгенодиагностика деформирующего артроза межпозвонковых суставов грудного отдела, особенно верхней его части. Незначительные изменения рентгенологически нередко вообще не улав­ливаются даже на специальных косых снимках.

При наличии уже выраженного деформирующего артроза на задней рентгенограмме грудного отдела позвоночника обнаруживаются костные разрастания, располагающиеся почти горизонтально и проецирующиеся на сустав головки ребра. Эти костные разрастания иногда принимают за проявления деформирующего артроза сустава го­ловки ребра. Однако при детальном анатомическом анализе рентгено­грамм обычно удается выявить нормальную головку ребра. Ее изобра­жение при деформирующем артрозе обоих смежных межпозвонковых суставов оказывается вписанным в окружающие их костные краевые разрастания.

Такие костные краевые разрастания могут быть ошибочно приняты также за проявления спондилоза. Их локализация на суставных отрост­ках, а не на телах позвонков особенно отчетливо выявляется на томо­граммах. Следует, однако, иметь в виду, что из-за кифоза грудного отдела позвоночника изображение межпозвонковых суставов соседних сегментов получается на послойных снимках, сделан­ных на различной глубине. Поэтому обычно на каждой томограмме хо­рошо видна только одна пара межпозвонковых суставов. В процессе развития деформирующего артроза происходит значи­тельная перестройка межпозвонковых суставов грудного отдела. Их суставные поверхности увеличиваются за счет костных краевых разра­станий, выступающих кнаружи, и в известной мере изменяют свое рас­положение так, что часть суставной полости становится горизонтальной. Поэтому на задних рентгенограммах грудного отдела позвоночника на­чинает обнаруживаться рентгеновская суставная щель этих суставов в виде узкого, почти горизонтального просветления, которое проеци­руется между изображениями одноименных корней дуг смежных поз­вонков и выступает кнаружи от них.

Такие типичные изменения прослеживаются, в частности, на задней рентгено­грамме и фронтальных томограммах грудного от­дела позвоночника гр-на Ко 54 лет, по профессии электромонтера, обследованного в связи с постоянными ноющими болями в спине, усиливающимися после работы и при падении атмосферного давления. Клинически установлено небольшое усиление кифоза и ограничение подвижности грудного отдела позвоночника. Неврологический статус нормален.

При рентгенологическом исследовании  обнаружен деформирующий артроз II стадии межпозвонковых суставов. Их суставные по­верхности деформированы и окружены значительными костными разрастаниями, высту­пающими кнаружи. Вследствие этого часть суставной полости прослеживается на зад­ней рентгенограмме и фронтальных томограммах в виде горизонтально расположенной полосы просветления, проецирующейся между изображениями корней дуг смежных позвонков. Суставы головки и бугорка ребра не изменены. Однако на уровне нескольких сегментов произошла оссификация связки бугорка ребра у места прикрепления ее к ребру. Детали изменений межпозвонковых суставов хорошо прослеживаются при послойном исследовании, но суставы отдельных сегментов выявляются на томограммах, выделяющих различные слои. Это объясняется некоторым усилением и фиксацией грудного кифоза.

Деформирующий артроз межпозвонковых суставов грудного отдела не вызывает инвалидности, если неврологический статус остается нор­мальным. Однако изредка этот патологический процесс сопровождается различными вторичными неврологическими нарушениями. Они возни­кают, если костные краевые разрастания, окружающие суставные по­верхности, вдаются в межпозвонковое отверстие и суживают его или вызывают значительную деформацию задней стенки позвоночного ка­нала. Задний участок позвоночного канала может оказаться сущест­венно суженным, если в процесс оссификации вовлекается желтая связка, тесно связанная с капсулой межпозвонкового сустава. Ее осси­фикация изредка приводит к образованию значительного костного мас­сива, вдающегося в позвоночный канал. Такие изменения могут явиться показанием для ламиноэктомии.

Таким образом, деформирующий артроз межпозвонковых суставов грудного отдела может вызвать различные клинические проявления в зависимости от наличия, степени и локализации вторичной деформации межпозвонкового отверстия или задней стенки позвоночного канала. Трудоспособность больного сохраняется или нарушается в различной мере в зависимости от выраженности неврологических расстройств.

Спондилоартроз грудного отдела позвоночника чаще проявляется в виде деформирующего артроза ребернопозвонковых суставов и при» этом преимущественно суставов бугорков ребер с поперечными отрост­ками позвонков.

Рентгеновская суставная щель пораженного сустава более или ме­нее значительно снижается, вплоть до соприкасания суставных поверх­ностей из-за полного разрушения суставных хрящей. Дегенерация су­ставных хрящей часто происходит неравномерно, поэтому суставные поверхности утрачивают параллельность и рентгеновская суставная щель становится клиновидной. При поражении ребернопо­звонковых суставов развиваются значительные костные краевые разра­стания, резко деформирующие суставные поверхности. Иногда выра­женность костных краевых разрастаний отчетливо преобладает над степенью дегенерации суставных хрящей.

У многих людей старше 40 лет происходит оссификация связки бугорка ребра, проходящей от верхушки поперечного отростка к верхнезаднему участку бугорка ребра, над капсулой сустава. Обычно оссифицируется участок связки, прикрепляющийся  ребру. Оссификация этой связки иногда сопровождает деформи­рующий артроз сустава бугорка ребра, но нередко возникает вне зависимости от со­стояния этого сустава, в качестве проявления общего усиления рельефа скелета, типич­ного для старения, и поэтому не должна рассматриваться как симптом деформирующего артроза.

Дегенеративно-дистрофическое поражение чаще всего развивается в суставах бугорков нижних ребер, т. е. X, реже — IX, VIII и VII (как известно, XI и XII ребра не имеют бугорка и не сочленяются с попереч­ными отростками позвонков). При поражении нескольких нижних суста­вов нередко можно видеть, как выраженность деформирующего артроза нарастает в каудальном направлении, являясь наибольшей в области X ребернопозвонковых суставов.

Верхние реберно-позвонковые суставы, судя по рентгенологическим данным, в отличие от межпозвонковых суставов поражаются реже ниж­них. Деформирующий артроз этой локализации реже достигает значи­тельной степени. Все же у отдельных людей можно наблюдать резко выраженные деформирующие артрозы верхних реберно-позвонковых су­ставов. Кроме того, сравнительно нередко на любом уровне грудного отдела позвоночника развивается изолированный деформирующий арт­роз какого-либо одного реберно-позвонкового сустава.

По-видимому, именно такой деформирующий артроз одного из ре­берно-позвонковых суставов чаще вызывает отчетливые клинические симптомы, преимущественно в виде локальных болей. Этот болевой синдром в дальнейшем постепенно стихает и обычно не вызывает нару­шений функции внешнего дыхания. Деформирующий артроз даже мно­гих реберно-позвонковых суставов нередко протекает клинически бес­симптомно и обнаруживается только рентгенологически. Поэтому де­формирующий артроз этой локализации, как правило, не нарушает трудоспособности.

Деформирующий артроз суставов головок ребер, вероятно, разви­вается реже деформирующего артроза суставов бугорков и, несомненно, реже распознается рентгенологически, хотя и характеризуется всеми, обычными для этого поражения, симптомами. Деформирующий артроз этой локализации редко достигает той степени выраженности, которая имеет клиническое значение.

В шейном отделе позвоночника наблюдается деформирующий арт­роз межпозвонковых суставов и так называемых су­ставов головы — верхнего и нижнего. У большинства людей деформи­рующий артроз этих суставов не достигает значительной выраженности и не имеет клинического значения, являясь обычным проявлением про­цессов старения.

Все же у некоторых больных деформирующий артроз этих суставов достигает резкой степени и тогда вызывает значительные и разнообраз­ные клинические симптомы. В таких случаях чаще поражается не­сколько соседних межпозвонковых суставов. Иногда наблюдается рез­кая асимметрия поражения, т. е. деформирующий артроз межпозвонко­вых суставов одной стороны достигает III стадии при весьма умеренных изменениях или даже интактности суставов другой стороны.

При умеренном деформирующем артрозе межпозвонковых суста­вов шейного отдела рентгенологически, как обычно, выявляются незна­чительное снижение рентгеновской суставной щели и небольшие костные разрастания, окружающие суставные поверхности. При резко выражен­ном деформирующем артрозе этих суставов обнаруживается весьма своеобразная картина. Снижение рентгеновской суставной щели сочетается с обширными костными разрастаниями, окружающими все отделы суставных поверхностей. При этом происходит значительная перестройка и деформация всего сустава. Суставные поверхности перестают быть плоскими, принимают изогнутую, иногда 5-образную форму. Суставная щель постепенно утрачивает свое обычное косое расположение, ее верхний и нижний участки становятся горизон­тальными или даже изгибаются в обратном направлении. Поэтому они начинают обнаруживаться не только на боковых, но и на задних рентгенограммах. Одновременно про­исходит значительная перестройка всего костного образования, несу­щего на себе суставные фасетки. Эта перестройка, помимо деформации, выражается в склерозе, иногда весьма значительном, распространяю­щемся на весь суставной отросток. Все эти детали наиболее отчетливо выявляются рентгенологически на сагиттальных томограммах, выделяющих межпозвонковые суставы.

При таком резко выраженном поражении клинически всегда опре­деляются искривление шейного отдела позвоночника в том или ином направлении и ограничение его движений. Последние нередко сопровож­даются грубым хрустом. Больные обычно испытывают постоянные ною­щие боли, усиливающиеся при падении атмосферного давления и при попытке форсированных движений. Одновременно могут возникнуть различные вторичные неврологические нарушения вследствие деформа­ции и сужения межпозвонковых отверстий и канала позвоночной арте­рии. Причину неврологических симптомов обычно удается расшифро­вать при сопоставлении клинических данных с рентгенологическими. Однако иногда неврологический статус остается нормальным даже при деформирующем артрозе III стадии нескольких соседних суставов.

Так, например, при тщательном клиническом обследовании не было установлено никаких неврологических нарушений у гр-на К., 57 лет, специалиста по техническому надзору за весами. У него обнаружен тяжелый деформирующий артроз правых меж­позвонковых суставов. Этот больной, инвалид III группы вследствие гипертонической болезни, в течение последних 3 лет испытывает постоянные боли в шейном отделе позвоночника, нарастающие при движениях и периодически обостряющиеся.

Клинически: сколиоз шейного отдела позвоночника, выпуклостью влево, ограниче­ние его подвижности и грубый хруст при движениях. При рентгенологическом исследо­вании установлены: снижение рентгеновской суставной щели всех пра­вых межпозвонковых суставов; обширные костные краевые разраста­ния, окружающие, увеличивающие и деформирующие суставные поверхности этих суставов; перестройка суставов с изменением расположения их осей и образованием новых участков суставов, частично находящихся в горизонтальных плоскостях и поэтому выявляющихся на заднем снимке; склероз суставных отростков. Одновременно обнаружен весьма незначительный деформирующий артроз соответствующих левых межпозвонковых суставов, выражающийся в снижении их рентгеновских суставных щелей и в ничтожных костных краевых разрастаниях.

Значительный деформирующий артроз межпозвонковых суставов шейного отдела, даже при отсутствии неврологических расстройств, ограничивает трудоспособность больных во всех профессиях тяжелого физического труда. При наличии неврологических нарушений трудо­способность может оказаться ограниченной в значительно более широ­ком круге профессий, а изредка даже утрачивается.

Деформирующий артроз верхнего и нижнего суставов головы изу­чен более тщательно, чем других суставов позвоночника. В процессе обычного старения позво­ночника часто развивается незначительный симметричный деформирую­щий артроз суставов мыщелков затылочной кости и боковых масс атланта, а также суставов боковых масс атланта и верхних суставных фасеток эпистрофея. Эти изменения устанавливаются на задних рент­генограммах, произведенных при открытом рте и на фронтальных томо­граммах. При этом обнаруживаются: обычное незначительное снижение рентгеновских суставных щелей и умеренные костные краевые разрас­тания. Одновременно часто выявляются такие же изменения сустава зубовидного отростка эпистрофея с передней дугой атланта. Деформи­рующий артроз последней локализации обычно сопровождается оссификацией связки зубовидного отростка, за счет чего он значительно удлиняется. Изменения этого сустава хорошо видны на боковых рент­генограммах и сагиттальных томограммах.

Выраженный деформирующий артроз, являющийся уже дегенера­тивно-дистрофическим поражением, наблюдается во всех этих суставах сравнительно редко и тогда может оказаться ассимметричным, особенно когда он возник в качестве отдаленных последствий артрита. Деформирующие артрозы этой локализации имеют обычную клиническую и рентгенологическую характеристику. Они, как правило, не нарушают трудоспособности больных.

Одной из сравнительно частых локализаций деформирующего арт­роза являются крестцово-подвздошные сочленения. Клиническое значе­ние и рентгенодиагностика дегенеративно-дистрофических поражений этих суставов в настоящее время достаточно изучены.

Рентгенологически при деформирующем артрозе крестцово-подвздошного сочленения прежде всего обнаруживаются костные краевые разрастания вокруг каудальных участков суставных поверхностей и снижение рентгеновской суставной щели. В дальнейшем наступает скле­роз субхондральных отделов костной ткани, главным образом крыла подвздошной кости.

При дифференциальном диагнозе необходимо учитывать, что внут­ренний край резко выраженного sulcus paraglenoidalis может быть оши­бочно принят за костные разрастания при деформирующем артрозе. Однако при индивидуально резко выраженной глубине этой борозды обнаруживается и ее наружный край, а кроме того, суставная поверх­ность крестца и высота рентгеновской суставной щели крестцово-подвздошного сочленения остаются нормальными. При сочетании деформи­рующего артроза и глубокой борозды выявляются: внутренняя и наруж­ная ее стенки, костные разрастания вокруг суставной поверхности крестца и сужение рентгеновской суставной щели.

К группе спондилоартрозов можно условно отнести также и неарт­розы, появляющиеся в отдельных участках позвоночного столба при де­генеративно-дистрофических поражениях, сопровождающихся сниже­нием соответствующих дисков, а также при статических деформациях позвоночника.

Наиболее известны неартрозы остистых отростков поясничных по­звонков, возникающие при гиперлордозе различного происхождения.

Усиление поясничного лордоза всегда сопровождается сближением остистых отростков. По мере нарастания этой деформации межостистые связки подвергаются атрофии, смежные края остистых отростков сосед­них позвонков начинают соприкасаться и при движениях позвоночника трутся друг о друга. Постепенно между ними разрабатывается неарт­роз. В зависимости от степени гиперлордоза неартроз возникает между остистыми отростками только двух позвонков или неартрозы разраба­тываются в области нескольких соседних сегментов.

При этом край одного из смежных остистых отростков, обычно нижний край вышележащего остистого отростка, превращается в ново­образованную суставную впадину. Он расширяется, становится выгну­тым и его нижняя поверхность покрывается толстой и гладкой замы­кающей пластинкой, типичной для суставной впадины. Соответствую­щий край нижерасположенного остистого отростка преобразуется в суставную головку. Он также несколько расширяется, делается округлым и выпуклым, его замыкающая пластинка становится тонкой и гладкой.

В зависимости от особенностей деформации позвоночника и распо­ложения остистых отростков неартроз иногда располагается косо, а в суставные фасетки преобразуются частично и боковые поверхности остистых отростков.

Эти новообразованные суставы анатомически настолько близки к настоящим суставам, что некоторые авторы считают их истинными диартрозами. Было даже предложено именовать такой неарт­роз интерспинальным диартрозом.

Неартрозы остистых отростков легко обнаруживаются на задних рентгенограммах и фронтальных томограммах поясничного отдела по­звоночника. На боковых рентгенограммах выявляется полное сближение остистых отростков, но детали новообразованных суставных поверхно­стей не улавливаются.

При дальнейшем нарастании деформации поясничного отдела по­звоночника неартрозы остистых отростков перестраиваются, вокруг новообразованных суставных поверхностей появляются костные разрас­тания, возникает склероз смежных участков костной ткани, т. е. воз­никают явления, подобные деформирующему артрозу.

По мнению некоторых авторов, неартрозы остистых отростков не имеют клинического значения до тех пор, пока в них не возникнут эти вторичные изменения типа деформирующего артроза. По данным других авторов, неартрозы остистых отростков всегда вызывают локальные боли. Наши наблюдения показывают, что неартрозы остистых отростков могут длительно проте­кать клинически бессимптомно, но иногда вызывают локальные боли, несомненно, усиливающиеся по мере нарастания деформации и явлений дегенеративно-дистрофического поражения.

Неартрозы остистых отростков непосредственно не ограничивают трудоспособности. Они обычно возникают как явление, сопутствующее другому патологическому процессу, вызвавшему деформацию пояснич­ного отдела позвоночника, и должны учитываться при решении вопроса о состоянии трудоспособности больного в общем комплексе всех имею­щихся изменений.

Аналогичные неартрозы развиваются между нижней поверхностью поперечных отростков, с одной стороны, и верхней поверхностью боко­вых масс крестца или верхним краем крыла подвздошных костей, с дру­гой стороны, если последний поясничный позвонок сближается с крест­цом в результате остеохондроза или травматического разрушения пресакрального диска. Такие изменения возникают при определенной ширине поперечных отростков и постоянном трении их о нижерасположенный участок скелета в результате атрофии от давления разделяющих их мягких тканей. При асимметрии поперечных отростков возможно разви­тие неартроза только на одной стороне.

Неартроз поперечного отростка и бокового отдела крестца неко­торые авторы обозначают термином «сустав Люшка» (по имени первого описавшего этот неартроз). Такие неартрозы отлично выявляются на задних рентгенограммах. Их нужно отличать от одно- или двусторон­ней неполной сакрализации, при которой широкий поперечный отросток соединен с боковой массой крестца синхондрозом. Сакрализация яв­ляется врожденной индивидуальной особенностью, в то время как неартроз этой же локализации возникает в качестве приобретенного патологического явления, в результате постепенного оседания попереч­ного отростка на боковой отдел крестца.

При сближении поперечного отростка с верхним краем крыла подвздошной кости между ними иногда образуется преформированная слизистая сумка, в которой в результате постоянного трения разви­вается хронический воспалительный процесс, вызывающий боли. В дальнейшем в этом участке разрабатывается неартроз, иногда он возникает, минуя фазу.

Подобно неартрозам остистых отростков, неартрозы поперечных от­ростков Ц нередко длительно протекают клинически бессимптомно и выявляются только рентгенологически, но в дальнейшем могут вызвать локальные боли.

При значительных сколиозах иногда разрабатываются неартрозы между сблизившимися участками различных отростков смежных по­звонков. Для сколиоза грудного отдела позвоночника особенно харак­терны неартрозы задних участков соседних ребер, возникающие на сто­роне вогнутости. В области этих неартрозов отчетливо дифференциру­ются новообразованные головка и впадина, вокруг которых при нараста­нии деформации развиваются костные краевые разрастания. Неартрозы задних отделов ребер не относятся к группе спондилоартрозов, но их необходимо учитывать при сопоставлении клинических данных с рент­генологическими, а также при решении вопроса о состоянии трудоспо­собности больного, страдающего значительным статическим сколиозом, так как эти неартрозы сопровождаются локальными болями и межре­берными невралгиями.