Хронический парапроктит

Хронический парапроктит есть следствием нерационального лечения острого парапроктита. Он характерен наличием свища с внутренним отверстием, рас­положенным в стенке прямой кишки, свищевого хода с воспалительно-рубцовыми изменениями в кишечной стенке и клетчаточных пространствах, наружного отверстия на коже.
Патологическая анатомия хронического парапроктита. Наружное отверстие интрасфинктерного свища (встречается в 25-35 % случаев) нахо­дится на 1-3 см от края заднего прохода. Свищи чаще одиноч­ные, без рубцовых изменений в окружности. Свищевой ход лока­лизуется в подкожном и подслизистом слоях, открываясь в про­свет кишки. Более 50 % больных с чрессфинктерным свищом (встречается в 40-45 % случаев) прямой кишки имеют несколько наружных отверстий. Свищевой ход разветвлен, у него есть по­лости в параректальной клетчатке. Папьпаторно по ходу свища определяется уплотнение. Внутреннее отверстие свища имеет вид воронки в стенке кишки.

Экстрасфинктерный свищ (встречается в 15-25 % случаев) является следствием острого седалищно-прямокишечного или тазово-прямокишечного парапроктита. Так же как и транссфинктерный свищ, он имеет несколько наружных отверстий с выра­женными рубцовыми процессами в коже перианальной области. Пальпаторно свищ в подкожной клетчатке не прослеживается. Экстрасфинктерный свищ характеризуется выраженным разветв­лением, наличием множества гнойных полостей в параректальной клетчатке, что послужило основанием для выделения четы­рех степеней его сложности.

Большинство свищей прямой кишки полные, то есть имеют внутреннее и наружное отверстие. Однако у 8-10 % больных встречаются неполные внутренние свищи, т. е. свищи с одним отверстием в просвете прямой кишки. Их возникновение связы­вается с самопроизвольным опорожнением параректальных гнойников в прямую кишку. В 1-2 % случаев диагностируются двусторонние (подковообразные) свищи прямой кишки.

Симптомы хронического парапроктита.

Хронический парапроктит сопрово­ждается выделением через наружное отверстие серозно-гнойного отделяемого, иногда кала и газов. Часты боль и зуд в прямой кишке, выделения из нее, связанные с развитием криптита и парапроктита. Однако в ряде случаев наружное отверстие свища может закрываться и заболевание протекает бессимптомно. Длительность ремиссии различ­на- месяцы и годы. Под действием неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды (переохлаждение, грипп, ангина, тяжелая физическая нагрузка, нарушение диеты, сужение или окклюзия наружного отверстия из-за постоянного прогрессиро­вания рубцово-воспалительного процесса) происходит обостре­ние хронического парапроктита. После опо­рожнения образовавшегося параректального гнойника через ста­рый или новый свищевой ход состояние больных улучшается, но до следующего обострения. У 20-40 % больных хроническим па­рапроктитом отмечаются признаки недостаточности сфинктера.

Диагностика хронического парапроктита.

Проводят пальцевое ректальное исследование, осмотр прямой кишки с помощью зеркала и аноскопа, ректороманоскопию, зондирование свищевого хода, фистулографию, сфинктерометрию и сфинктерографию. Во время пальцево­го исследования в большинстве случаев определяется внутреннее отверстие свища в виде рубцового воронкообразного втяжения. Поверхностно расположенный свищевой ход пальпируется как плотный, иногда болезненный тяж. Аноскопия, ректороманоско­пия позволяют визуально оценить состояние прямой кишки, ло­кализацию внутреннего отверстия свища, его удаленность от перианальной складки. Зондирование свищевого хода осуществля­ется пуговчатым зондом. При этом одновременно производится пальцевое исследование прямой кишки, выполняется аноскопия, кишка осматривается с помощью ректального зеркала. Зондиро­вание информирует прежде всего об отношении свищевого хода к сфинктеру, его разветвленности. Такую же, но более достовер­ную информацию дает фистулография (хромо-, аэрорентгенофистулография). Одновременно она позволяет точно устано­вить нахождение внутреннего отверстия свищевого хода.

Для определения локализации внутреннего отверстия свища при хроническом парапроктите в просвет кишки вводятся марлевый тампон и тампон на зажиме: Через наружное отверстие в свищевой ход нагнетается 0,5-2 мл красящего вещества (метиленовый синий) или водорода пе­роксид. По расположению Пятна на тампоне судят о локализации внутреннего отверстия. Для рентгенофистулографии в свищ вво­дятся контрастные вещества водорастворимые (верографин, кар­диотраст) и масляные (йодолипол). На основании данных сфинктерометрии или сфинктерографии оценивают функцио­нальное состояние сфинктера прямой кишки.

Дифференциальная диагностика хронического парапроктита.

Свищи прямой кишки дифференцируют с хроническим воспалением эпителиального копчикового хода, свищами вследствие остеомиелита костей та­за, простатита, уретрита, актиномикоза, туберкулеза, болезни Крона, неспецифического язвенного колита.

Лечение хронического парапроктита.

Единственный радикальный метод лечения боль­ных с хроническим парапроктитом — оперативный. Консервативное лечение хронического парапроктита носит паллиативный характер и включает: гигиену заднего прохода, регуляцию акта дефекации, промывание свищевого хода растворами антибиотиков и антисептиков, использова­ние мазевых повязок и новокаиновых блокад, физиотерапевтиче­ское лечение (при обострении процесса).

Существуют строгие показания к операции при хроническом парапроктите. Так, при обостре­нии хронического парапроктита хирургическое вмешательство выполняется в экстренном порядке. У лиц с подострым течени­ем, сопровождающимся появлением инфильтрата, первоначально в течение 1-3 недель проводится активная противовоспалитель­ная терапия. Больные с функционирующими свищами прямой кишки оперируются в плановом порядке. В случае стойкой ремиссии парапроктита, характеризующегося отсутствием внут­реннего отверстая свища и облитерацией свищевого хода, операция откладывается до обострения заболевания.

Все предложенные для хирургической коррекции хрониче­ского парапроктита операции подразделяются на четыре группы:

1) рассечение свища;

2) иссечение сви­ща;

3) лигатурный метод лечения хронического парапроктита;

4) пластические операции.

Каждому виду хронического парапроктита соответствуют определенные варианты операции. Так, при интрасфинктерных свищах применяются: 1) рассечение свища, в том числе со вскрытием и дренированием гнойников. Для этого чаще используется желобоватый зонд или зажим Бильрота. Затем рана дренируется, в прямую кишку вводится газоотводная трубка; 2) иссечение свища от внутреннего до наружного отверстия в виде треугольника с вершиной, охватывающей внутреннее отверстие свища, и основани­ем, расположенным снаружи (операция Габриэля).

При транссфинктерных свищах используется иссечение их: а) с полным; б) с частичным ушиванием раны; в) со вскрытием и дренированием гнойников. Первые варианты операции показаны при отсутствии гнойного воспаления. Ушивание раны значительно сокращает длитель­ность послеоперационного периода.

При экстрасфинктерных свищах применяются:

Иссечение свища с ушиванием его в промежностной ране и задняя дозированная сфинктеротомия. Данная операция производится при экстрасфинктерных свищах у женщин с внутренним отверстием, расположенным в зад­ней крипте, а у мужчин — в передней (первый вариант ме­тода Рыжиха).
Иссечение свища с ушиванием его в промежностной ране, ушивание внутреннего отверстия свища и задняя дозированная сфинктеротомия. Операция выполняется при экстрасфинктерных свищах у женщин с внутренним отверстием, расположенным в передней крипте, или у больных обоего пола — на боковой стенке (второй вариант метода Рыжиха).
Иссечение свища с ушиванием сфинктера.
Иссечение свища с проведением через внутреннее отвер­стие его шелковой или лавсановой лигатуры № 8, уложенной ближе к сагиттальному шву промежности.

Пластические операции при хроническом парапроктите.

Их сущность состоит в выделении свища до стенки прямой кишки и отсечении его на этом уровне с последующим укрытием внутреннего отверстия свища низведенной слизистой оболочкой: а) метод Джадда-Робле. На границе слизистой и кожи ниже внутреннего отверстия свища выполняют попереч­ный разрез длиной 2 см. От его краев производят два вер­тикальных параллельных, разреза длиной 5-6 см, по сторо­нам от свищевого отверстия. Образовавшийся лоскут сли­зистой оболочки на ножке отсепаровывают вверх и отсе­кают вместе со свищом несколько выше его уровня. Выше расположенную часть лоскута укладывают на образовав­шийся дефект ткани и подшивают к краям разреза; б) метод А. М. Аминева — является модификацией способа Джадда- Робле. Отличие его заключается в выполнении S-образного разреза кожи, ушивании кетгутовыми швами глубоких сло­ев раны, образовавшейся после иссечения свища, зашива­нии канала свища в мышечной стенке кетгутовым швом со стороны просвета кишки; в) метод Блинничева. Он близок к методу Джадда-Робле и состоит в закрытии внутреннего отверстия свищевого хода путем перемещения отпрепарованного слизисто-подслизистого слоя кишки по ча­совой или против часовой стрелки.

В последние годы для лечения больных прямокишечными свищами широко применяется метод рассечения свища сфокуси­рованным лучом лазера с испарением задней его стенки и обра­боткой раны расфокусированным квантовым потоком.

После операций больным назначаются постельный режим на 6-7 дней, а в случае использования лигатурного метода – на 3 дня, бесшлаковая диета. Регулярно производятся перевязки. Медикаментозное лечение проводится так, как при остром пара­проктите.

Рецидив свищей прямой кишки обусловлен неадекватно вы­бранным методом лечения и составляет 3-5 %.