Острый гнилостный парапроктит

Совершенно иначе, намного тяжелее, протекают гнилостные и гангренозные формы острого парапроктита, особенно у пожилых людей с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией или сахарным диабетом. В литературе эта проблема продолжает обсуждаться, в основном, понятно, проктологами, рабо­тающими в специализированных неотложных стационарах. Ю.А.Бондарев и А.М.Коплатадзе (1993) представили данные о 73 больных острым анаэробным парапроктитом, из которых у 13 клинически была обширная флегмона пара­ректальной области, у 36 торпидно текущий гнилостно-гангренозный процесс без четких границ и у 24 локальная форма. Производилось широкое вскрытие и дренирование гнойных очагов, дополнительные радиальные и лампасные разрезы мягких тканей с последующим постоянным орошением их современ­ными антисептиками, интенсивное общее лечение. Правильно подчеркивалось, что в таких случаях никаких вмешательств на стенках анального канала делать нельзя, даже при наличии явного внутреннего отверстия парапроктита. Авторы впервые отметили, что результаты традиционного общего лечения — интенсив­ная антибиотикотерапия и противогангренозная сыворотка оказались небла­гоприятными — умерли 7 из 20 больных, в то время как лечение без сыворотки и с направленной антибиотикотерапией препаратами цефалоспориновой груп­пы, метрагилом, диоксидином и местным применением водорастворимых анти­септических мазей было сравнительно лучше — умерли 9 из 53 больных. В 1994 г такие же наблюдения, примерно с теми же исходами представили Л.Г.Гощицкий с соавт., В.М.Проценко с соавт. (1998). В последней работе представлены современные взгляды на три основных вида раневых инфекций — гнойную, ана­эробную и гнилостную, о чем во многих прежних фундаментальных трудах (упо­мянутая выше книга «Раны и раневая инфекция» и другие известные публика­ции) речь, конечно, шла, но в работе В.М.Проценко известные общие представ­ления специально исследованы по отношению к парапроктиту. Из 19 больных (8 старше 70 лет) у 14 были сопутствующие тяжелые сердечно-сосудистые рас­стройства и у 4 инсулинзависимый сахарный диабет.

Характерно было медлен­ное течение процесса с долгим отсутствием локальных симптомов, из-за чего больным устанавливали разные диагнозы и поражение оказывалось запущен­ным. При этом даже при поступлении почти не было местных признаков остро­го парапроктита, таких как локальный абсцесс, боли в заднем проходе, патоло­гические выделения из прямой кишки. В ранах определялся пузырящийся грязно-серый экссудат, темно-зеленый, вплоть до черного, цвет пораженных тканей. При этом выраженного фасцита или лимфангоита не было. Выполняли некрэк- томию до наступления отчетливых капиллярных кровотечений, местное лече­ние ран хлоргексидином, перекисью водорода и повязками с гидрофильными мазями, общую трансфузионную терапию через подключичную вену, лечение антибиотиками (метранидазол, цефалоспорины III—IV поколения), назначали гамма-глобулин, у 8 больных проведено ультрафиолетовое облучение крови. Несмотря на все эти меры трое больных умерли при явлениях полиорганной недостаточности. Отметим, что в таких случаях воспаление с последующим ган­гренозным расплавлением периректальных и перианальныхтканей можетбыть не «истинным» парапроктитом с источником инфекции в прямой кишке, а воз­никать после травмы.

Так, у б-ного К., 43 лет через 4 дня после получения силь­ного удара ногой в область промежности появились боли в низу живота и в прямой кишке, повысилась температура до 39°, появились сильные ознобы. При поступлении состояние средней тяжести, пульс 96 в мин., ритмичный. Живот мягкий, не вздут, но болезнен в обеих паховых областях, St. Lokalis: слева от заднего прохода большой, 15-10 см, почти безболезненный инфильтрат, рас­пространяющийся на левую ягодицу. Крепитация под кожей в мягких тканях пораженной зоны и в нижних отделах живота. Per rectum никаких участков ло­кальной болезненности не определяется. Диагностирована флегмона промеж­ности, вероятно газовая гангрена. Больной экстренно оперирован под нарко­зом. Разрезом длиной 15 см слева от ануса вскрыт тазово-прямокишечный гной­ник, выделилось много гнилостного полужидкого содержимого с пузырьками газа. Поражение распространяется в левую паховую область, далее по пере­дней брюшной и грудной стенке, вплоть до уровня VI ребра. Произведен дугообразный разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции слева по передней под­мышечной линии вверх, до XI ребра и вдоль VI ребра по верхнему краю крепи­тации. Мышцы на дне разрезов темного, почти черного цвета. Раны орошены 3% перекисью водорода и затампонированы. После операции актив­ная целенаправленная антибиотикотерапия: высеянные анаэробы (Klebsiella pneumoniae + Enterococcus fecalis) оказались чувствительны к хлоргексидину, фурагину, таривиду, фузидину и совершенно нечувствительны к специфичес­ким бактериофагам. Гемотрансфузии, переливание плазмы, полиглюкина, же- латиноля, а также общеукрепляющее лечение привели к выздоровлению. Через 47 дней после операции больной выписан в удовлетворительном со­стоянии.

Тяжело протекает парапроктит при лейкемии, неспецифическом язвенном колите, болезни Крона толстой кишки и у больных, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Об этом подробно говорится во многих спе­циальных трудах, частично прорецензированных в Руководстве по колопроктологии (2001), а также в работах J.North et al., 1997; Y.Buyukasir et al„ 1998; F.Makowieck et al., 1997, W.Barrett, 1998. В таких наблюдениях часто не удается выявить четкое внутреннее отверстие гнойника в анальном канале, так что та­кие параректальные нагноения вряд ли следует относить к истинному («баналь­ному») парапроктиту; это перианальные поражения основного заболевания, требующие индивидуального лечения в специализированных проктологических клиниках.